La terapia infiltrativa si avvale essenzialmente di pochi prodotti:
– acido ialuronico per via intra-articolare, ad azione antidolorifica e lubrificante/ammortizzante
– cortisonici per via intra-articolare o peri-articolare, ad azione antinfiammatoria e antidolorifica
– anestetici locali soprattutto per iniezione peri-articolare (tendini, legamenti, muscoli), a scopo antidolorifico
– adrenalina per via intramuscolare, da avere sempre a disposizione e da iniettare immediatamente nei rari casi in cui si sviluppi uno shock anafilattico nel paziente.
Le indicazioni terapeutiche
L’impiego di infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico in corso di patologia osteoartrosica è finalizzato alla riduzione del dolore ed al miglioramento funzionale della funzionalità articolare. È noto che in un soggetto artrosico il liquido sinoviale non è più in grado di proteggere in modo ottimale l’articolazione, in quanto le sue proprietà reologiche (elasticità e viscosità) risultano notevolmente diminuite a causa di una produzione di acido ialuronico a peso molecolare più basso ed a concentrazione ridotta. L’acido ialuronico è il principale responsabile delle proprietà reologiche del liquido sinoviale, pertanto, il suo razionale d’impiego risiede proprio nella possibilità di reintegrarlo in quelle articolazioni in cui esso è carente, allo scopo di ripristinare una condizione quanto più vicina a quella fisiologica. L’azione dell’acido ialuronico all’interno di un’articolazione sinoviale si esplica ad un duplice livello: un’azione meccanica di lubrificazione e di shock absorber delle sollecitazioni meccaniche articolari (viscosupplementazione) e dall’altra un’attività di tipo più strettamente biologica sulle strutture articolari (viscoinduzione).
Gli effetti del trattamento
In generale, una terapia con acido ialuronico è consigliabile nei seguenti casi:
– dolore persistente e resistente nell’artrosi di grado moderato
– trattamento di 2° livello dopo una sinovite
– artrosi dolorosa quando una protesi è controindicata o rifiutata dal paziente
– in alternativa ai Fans se questi ultimi sono controindicati, non tollerati o inefficaci.
Il trattamento, dopo 2-5 settimane, provoca vari effetti che persistono nel tempo (da 6 mesi a 1 anno):
– normalizzazione reologica del liquido sinoviale
– ripristino della composizione chimica dell’ambiente pericellulare
– duratura riduzione del dolore
– miglioramento della mobilità aticolare
– riduzione del versamento articolare.
I CORTISONICI
Da alcuni anni l’uso della terapia tramite iniezione intra-articolare di cortisone ha preso sempre più piede per una serie di ragioni: il farmaco iniettato localmente agisce proprio nella sede di infiammazione, viene assorbito molto poco per cui i suoi effetti a distanza sono praticamente nulli e in tal modo viene ridotto notevolmente l’uso di FANS per bocca.
I corticosteroidi sono una classe di composti ad azione anti-infiammatoria. È noto che le infiltrazioni intra-articolari di steroidi sono in grado di ridurre il numero di linfociti, macrofagi e mastociti e, di conseguenza, limitare la fagocitosi, il rilascio di enzimi litici e il rilascio di mediatori pro-infiammatori. In particolare, i corticosteroidi sono in grado di ridurre i livelli di interleuchina-1, leucotrieni e prostaglandine, i principali mediatori responsabili dei sintomi associati al processo flogistico (dolore, gonfiore, edema e calore).
L’azione dei corticosteroidi intra-articolari si esplica in tempi rapidi e permane da una a 4 settimane; il loro impiego è consigliato per brevi periodi nel trattamento di stati flogistici articolari e le principali linee guida suggeriscono di somministrarli non più di 3-4 volte l’anno per scongiurare il pericolo di danni cartilaginei legati ad un loro uso eccessivo e aspettare almeno 3-4 settimane fra un trattamento e l’altro.
Le formulazioni
In commercio esiste un ampio numero di formulazioni a base di glucorticoidi per infiltrazioni intra-articolari. A seconda della solubilità della molecola, è possibile trovare formulazioni in forma di soluzione o di sospensione. La principale differenza tra questi due tipi di formulazioni risiede nel fatto che il tempo di permanenza articolare di glucocorticoidi poco solubili (utilizzati in sospensione) è più alto rispetto a quello di analoghi più solubili che vengono più facilmente eliminati dall’articolazione e quindi sono efficaci per tempi più brevi.
In tutti i casi, l’efficacia delle infiltrazioni passa attraverso l’effetto di piccole quantità di medicamento attivo che viene a contatto dei tessuti infiammatori e successivamente dalle cellule sinoviali prima di essere progressivamente assorbito dal sangue, e poi eliminato.
Le indicazioni terapeutiche
I cortisonici vengono impiegati – per il loro potere antinfiammatorio – nelle malattie infiammatorie sistemiche, quali la poliartrite reumatoide, la psoriasi reumatica e la gotta; si usano inoltre per la loro capacità di sopprimere le intensificazioni flogistiche delle artriti degenerative (in cui la componente dell’usura e quella dell’infiammazione spesso sono rese distinguibili solo dal trattamento).
Le molecole di maggiore impiego
Sono tre i principi attivi maggiormente utilizzati in terapia infiltrativa:
– il triamcinolone acetonide, di facile somministrazione, utilizzabile in piccole quantità e quindi ideale per le piccole articolazioni. La formulazione Retard, utile per rilasciare grandi volumi, ha una durata d’effetto di circa 3 settimane.
– il metilprednisolone acetato ha un’azione 5 volte più potente rispetto all’idrocortisone e più prolungata essendo ancora attivo 40 giorni dopo l’infiltrazione intra-articolare. Il suo impiegopuò determinare dolori post-iniettivi più marcati rispetto al triamcinolone acetonide e, pertanto,è spesso disponibile in forma miscelata con un anestetico locale in dose fissa.
– l’idrocortisone, molto solubile, che ha la durata d’azione più breve tra i cortisonici citati; il suo impiego consigliabile nelle donne magre, a pelle scura, in cui vi sia il rischio di depigmentazione o di atrofia grassosa locale.
GLI ANESTETICI LOCALI
Le modalità d’uso
Si distinguono quattro modalità principali di impiego di questi farmaci in caso di terapia del dolore tramite iniezione in sede peri-articolare (muscoli, tendini, legamenti):
– analgesico: pur avendo un effetto temporaneo, questi farmaci possono rendere meno sgradevole l’intervento al paziente e aumentare la sua confidenza con il terapeuta. Solitamente è preferibile utilizzare la bupivacaina al posto della lidocaina, ma molti professionisti utilizzano miscele di anestetici locali a media e lunga durata d’azione.
– diagnostico: l’attenuazione del dolore dopo un’iniezione conferma il sospetto diagnostico e la buona localizzazione del punto d’iniezione. Anche il professionista più esperto e preparato può non sapere con certezza quale sia il tessuto patologico all’origine del dolore: in questi casi va iniettata una piccola quantità d’anestetico nel punto più verosimilmente responsabile, poi occorre attendere qualche minuto prima di riesaminare il paziente. Se il dolore è diminuito vuol dire che è stata trovata l’origine del dolore e il trattamento sarà orientato con precisione, altrimenti occorre riprovare.
– diluizione: la faccia interna delle articolazioni e delle borse è estremamente ampia, a causa di importanti circonvoluzioni del bordo sinoviale con numerose villosità: ad esempio, un aumento del volume della soluzione di cortisonico iniettato aiuta a diffonderlo su tutta questa superficie senza aumentare il dosaggio complessivo.
– distensione: allo scopo di ottenere un effetto benefico sul volume delle articolazioni e delle borse, occorre tirare la capsula o la borsa ottenendo la rottura fisica delle aderenze. La distensione non è invece raccomandata nelle iniezioni tendinee, dove va usato il volume minore possibile: in caso contrario si corrono vari rischi, quali la rottura delle fibre tendinee, la compromissione dell’apporto arterioso o l’insorgenza di dolore causata dall’estensione stessa.
Le molecole di maggiore impiego
Sono quattro gli anestetici locali più utilizzati in terapia infiltrativa:
– la lidocaina idrocloruro è l’anetestico locale più utilizzato in assoluto e agisce in modo più rapido e costante rispetto agli altri. L’effetto compare in pochi secondi e il blocco persiste per circa mezz’ora.
– la bupivacaina ha la caratteristica di una comparsa d’azione relativamente lenta (circa 30 minuti per un effetto completo), ma il blocco può persistere per 8 ore o più. È l’agente farmacologico principalmente impiegato per le anestesie spinali. Non è molto usato a livello ambulatoriale a causa del ritardo d’azione che impedisce la possibilità diagnostica immediata offerta dalla lidocaina.
– la prilocaina è poco tossica, come la lidocaina, ma è meno utilizzata.
– la procaina è pure poco utilizzata ultimamente: ha comparsa d’azione simile a quella della lidocaina, con una durata intermedia.
L’ADRENALINA
Si tratta di un vasocostrittore che agisce sui recettori della noradrenalina, facendo scomparire subito in modo fisiologico i sintomi di broncospasmo, edema della laringe e ipotensione che si verificano in caso di reazione anafilattica agli anestetici locali. Anche se quest’ultima possibilità è rara, è indispensabile disporre sempre di adrenalina durante un’infiltrazione e fare in modo che il suo accesso sia sempre rapido e comodo, così da poter far fronte tempestivamente all’eventuale emergenza.
ALTRI FARMACI
Ulteriori farmaci di meno frequente impiego, specie per la terapia intra-articolare dell’artrosi, sono: antibiotici, immunosoppressori, farmaci biologici, acido osmico, ittrio 90.