Accesso peri-articolare
Spazio subacromiale – via anteriore
Questo accesso è indicato in caso di dolore o versamento o ridotta mobilità articolare. Il paziente deve trovarsi in posizione seduta, con le braccia rilassate e ad avambraccio flesso. I punti di repere sono costituiti dal margine inferiore dell’acromion e dall’articolazione acromio-claveare. L’ago va inserito perpendicolarmente al piano cutaneo, sotto il margine dell’acromion (circa a 1 cm dalla coracoide), e va mantenuta una lieve inclinazione verso l’alto e l’esterno della rima gleno-omerale.
Spazio subacromiale – via posteriore
Questo approccio è indicato in presenza di dolore concentrato a livello del tendine del muscolo sovraspinato. Il paziente deve stare seduto, a braccia rilassate e ad avambraccio flesso. Il punto di repere è costituito dal margine inferiore posterolaterale dell’acromion, mentre il sito d’iniezione – dove infiggere l’ago è rappresentato dall’inizio della curvatura anteriore dell’acromion, dove va cercato il punto di minore resistenza.
Spazio subacromiale – via laterale
Sei vi è una borsite subacromiale si ricorre a questo approccio. Il paziente deve stare seduto, con avambraccio flesso. Occorre localizzare il solco acromio-omerale. Il sito di iniezione è rappresentato dall’inizio della curvatura anteriore dell’acromion, cercando il punto di minore resistenza. L’ago va inserito perpendicolarmente al piano cutaneo e si deve mantenere una lieve inclinazione di pochi gradi in direzione craniale.
Tendine del capo lungo del bicipite
In presenza di una tendinite bicipitale, si fa sedere il paziente, con il gomito esteso e il braccio extraruotato. Quindi, si localizza il punto più dolente a livello della gola bicipitale e vi si inserisce l’ago con un’inclinazione di 10-15° rispetto al piano cutaneo, in direzione prossimale, parallelamente alla gola bicipitale. Attenzione: l’ago va retratto se si incontra resistenza all’infiltrazione per non correre il rischio di iniettare la soluzione dentro il tendine.
Area del processo coracoideo
La presenza di dolore in quest’area può essere dovuto a tendinite dell’inserzione del pettorale minore e del coracobrachiale, ma anche a sintomi da dolore proiettato alla sinistra dello stomaco e del cuore o da zone riflesse a destra del colon ascendente e dell’area del fegato. Si deve percepire una grossa protuberanza localizzaa circa 1-2 cm sopra la clavicola: è il processo coracoideo. L’ago va inserito verticalmente 2-3 cm sotto il margine inferiore della protuberanza palpabile e la soluzione contenuta nella siringa va somministrato a ventaglio, anche nel periostio.
Nervo sovrascapolare
La terapia infiltrativa mirata al nervo sovrascapolare è indicata in caso di capsulite acuta o cronica dell’articolazione gleno-omerale. Tale processo infiammatorio può essere dovuta a traumatismi, artrosi o poliartrite reumatoide, ma può anche essere secondario ad affezioni neurologiche o a diabete. Si manifesta con dolore nella regione del deltoide che può irradiarsi verso il basso e verso la mano. Il nervo sovrascapolare attraversa l’incisura sovrascapolare nella fossa sovraspinata e si dirige lateralmente per contornare il collo della spina della scapola, terminando nella fossa sottospinata. Innerva il sovraspinato e il sottospinato ed emette rami verso l’articolazione della spalla e l’acromioclavicolare. Le iniezioni a questo livello sono utili quando le iniezioni intra-capsulari non hanno avuto successo. La tecnica: il paziente deve essere seduto, appoggiato sulle braccia in posizione neutra; va identificata l’estremità laterale della spina della scapola, ci si sposta medialmente di un terzo della sua lunghezza e si segna un punto a un dito al di sotto della fossa soprascapolare; si inserisce l’ago perpendicolarmente alla fossa e si entra a contatto con l’osso; si inietta la soluzione in bolo.
Borsa subacromiale
Questa borsa si situa essenzialmente sotto l’acromion, ma la sua grandezza è molto variabile, e può estendersi distalmente all’inserzione del deltoide. La borsa può comunicare con la capsula dell’articolazione gleno-omerale. In caso di borsite cronica – causata da sovrauso prolungato o traumatismo – si ha dolore della regione del deltoide, spesso di scarsa intensità ma molto prolungato. La terapia infiltrativa prevede che il paziente stia seduto, con le braccia rilasciate sui fianchi per allontanare l’omero dall’acromion; identificare il bordo laterale dell’acromion; inserire l’ago nel punto mediano dell’acromion e orientarlo leggermente verso l’alto, sotto l’acromion, per introdurlo per tutta la sua lunghezza; ritirare leggermente l’ago e iniettare in bolo quando non si trova più resistenza. È importante dopo bendare la spalla in posizione di retrazione per due settimane; in seguito, quando il dolore sarà sparito, si potranno iniziare esercizi di rotazione laterale. I risultati di questo intervento – considerato il più diffuso in medicina ortopedica – sono considerati eccellenti. In caso di calcificazioni nella borsa, percepite come resistenza dura, si può ricorrere a un ago di grosso calibro con anestetico locale.
Tendine del sovraspinato
Il tendine del sovraspinato si inserisce sulla faccia superiore della grande tuberosità dell’omero che si situa in linea diretta con l’epicondilo laterale del gomito. Una linea che unisce i due punti attraversa il tendine che, in caso di tendinopatia cronica da sovraimpiego, causa dolore della regione deltoidea. La tecnica: il paziente è seduto, con gli avambracci rivolti medialmente; si identifica il tendine nell’incrocio tra l’acromion e la tuberosità, in linea diretta con l’epicondilo laterale; si inserisce l’ago perpendicolarmente attraverso il tendine, fino a contatto con l’osso; si inietta la soluzione a ventaglio, perpendicolarmente dentro il tendine (anche se molti non sono d’accordo su tale pratica). In seguito va osservato un riposo di almeno 2 settimane; quindi si potranno riprendere esercizi progressivi di controllo della postura.
Tendine del sottospinato
I tendini del sottospinato e del piccolo rotondo si dirigono vero l’alto e lateralmente e si inseriscono insieme nelle faccette medie e inferiori della faccia posteriore della grande tuberosità dell’omero. La tendinopatia cronica da sovrautilizzo porta a dolore nella regione del deltoide. La tecnica: il paziente è seduto o disteso, con le braccia sostenute ad angolo retto e mantenute in adduzione completa e in rotazione laterale; si identifica l’angolo posteriore dell’acromion: l’inserzione tendinea si situa allora a 45° sotto e lateralmente, in allineamento diretto con l’epicondilo laterale del gomito; si inserisce l’ago nel punto mediano del tendine, a livello della sua inserzione; si attraversa il tendine, fino a contatto con l’osso; si inietta la soluzione a ventaglio in due raggi in alto e in basso, lungo la giunzione osteotendinea. Consigliato poi un riposo di 2 settimane. A volte la lesione più che sulla giunzione osteotendinea si situa nel corpo del tendine: occorre allora inserire l’ago più medialmente, in corrispondenza di un’area sensibile. Inoltre, può capitare che coesista una borsite subacromiale: in questi casi è meglio infiltrare prima la borsa e solo in seguito, se i sintomi persistono, infiltrare il tendine.
Tendine e borsa del sottoscapolare
Il tendine del sottoscapolare si inserisce sul bordo mediale della piccola tuberosità dell’omero. È costituito da una struttura fibrosa di consistenza ossea alla palpazione. La borsa sottoscapolare è posta in profondità del tendine, davanti al collo della scapola e comunica solitamente con la capsula articolare della spalla. È sempre molto sensibile alla palpazione, anche quando non è infiammata. In caso di tendinopatia o borsite acuta o cronica da sovrautilizzo o traumatismo, si ha dolore nella regione del deltoide o davanti alla spalla. Il paziente deve stare seduto con le braccia lungo i fianchi, tenute a 45° di rotazione laterale; si identifica il processo coracoideo; ci si sposta lateralmente per percepire la piccola protuberanza della piccola tuberosità, facendo girare passivamente il braccio; si deve segnare la faccia mediale della tuberosità e si inserisce l’ago in questo punto, con una lieve angolazione laterale, fino al contatto osseo all’inserzione del tendine o in un piano sagittale attraverso il tendine per penetrare dentro la borsa. In seguito, va mantenuto il riposo per una settimana. In caso di infiammazione congiunta della borsa e del tendine, si possono infiltrare entrambi nello stesso momento, cominciando con un’iniezione a ventaglio nel tendine, da attraversare per poi infiltrare la borsa.
Capo lungo del bicipite
Il capo lungo del bicipite si situa in una guaina, nel solco bicipitale tra la grande e la piccola tuberosità. Si può palpare con le dita poste sul solco, domandando al paziente di contrarre il muscolo. La tendinopatia cronica, causata di solito da sovraimpiego, si manifesta con dolore della parte superiore e anteriore dell’omero. Tecnica infiltrativa: far mettere il paziente seduto, con i gomiti ad angolo retto; identificare la zona sensibile del tendine; inserire l’ago perpendicolarmente alla superficie cutanea nella parte più alta della zona sensibile, poi orientare l’ago verso il basso, parallelamente al tendine; iniettare la soluzione in bolo entro il tendine e la guaina. Raccomandare il riposo per una settimana.
Accesso intra-articolare
Articolazione acromio-claveare
L’infiltrazione in questa articolazione si effettua nei pazienti affetti da artrosinovite acuta (artrite reumatoide, osteoartrite, condrocalcinosi). Con il paziente seduto, si individuano la linea articolare superiore della spalla e l’estremità distale della clavicola. Il sito di iniezione è rappresentato dallo spazio articolare tra processo acromiale e clavicola. L’ago, verticale, va inserito perpendicolarmente al piano cutaneo.
Articolazione scapolo-omerale
Sempre in caso di artrosinovite acuta, si può ricorrere a questa via. Il paziente dev’essere seduto, mentre vanno cercati i punti di repere: l’acromion, la clavicola e l’apice del processo coracoideo. Il sito di iniezione, in cui l’ago deve penetrale verticalmente e perpendicolarmente al piano cutaneo, è esattamente laterale e prossimale a tale processo, circa 1-2 cm sotto la clavicola. Per evidenziarlo, tenere il braccio abdotto e porre in trazione l’omero verso l’esterno per aprire lo spazio tra omero e glena omerale.
Articolazione gleno-omerale
La cosiddetta “spalla congelata” è costituita da una capsulite acuta o cronica che interessa l’articolazione gleno-omerale. Di solito è determinata da un trauma oppure da artrosi o poliartrite reumatoide. Determina dolore nella regione del deltoide che può irradiarsi in basso verso la mano. Una linea obliqua immaginaria si muove in avanti dall’angolo posteiore dell’acromion verso il processo coracoideo attraverso l’articolazione della spalla. L’ago, su questa linea, attraversa il deltoide, il sottospinato e la capsula posteriore. La tecnica infiltrativa: il paziente è seduto, con le braccia conserte sul petto in modo che si aprano gli spazi articolari posteriori; si identifica l’angolo posteriore dell’acromion con il pollice e il processo coracoideo con l’indice; si inserisce l’ago direttamente sotto l’angolo e lo si fa progredire obliquamente in avanti, verso il processo coracoideo, fino a che l’ago entri in contatto della cartilagine intra-articolare; si inietta la soluzione in bolo. Di solito una iniezione è sufficiente, ma possono servire ripetizioni: ricorrere allora a intervalli crescenti (1 settimana, 10 giorni, 2 settimane) fino a 6 iniezioni in 2 mesi circa.