La combinazione di artrocentesi con la viscosupplementazione (VS) con acido ialuronico (HA) sembra essere più efficace dell’artrocentesi da sola nel trattamento dell’osteoartrosi temporo-mandibolare. Questo il responso di uno studio pilota, pubblicato su National Journal of Maxillofacial Surgery su una piccola casistica di pazienti, che andrà successivamente confermato in studi ulteriori di dimensioni numeriche maggiori.
Razionale e disegno dello studio
L’osteoartrosi temporo-mandibolare è una malattia degenerativa caratterizzata da un deterioramento del tessuto articolare concomitante a variazioni ossee a livello del condilo e/o dell’eminenza articolare.
La sintomatologia si caratterizza, frequentemente, per la presenza di dolore alla palpazione, rumori articolari, in particolare crepitii, riduzione della motilità mandibolare e dolore nell’esecuzione dei normali movimenti.
L’OA dell’articolazione temporo-mandibolare è un disturbo frequente nella popolazione, con prevalenza maggiore nel sesso femminile e in età avanzata.
Eventi meccanici e biologici associati con questa condizione – sovraccarico, bruxismo e dalla tendenza alla masticazione omolaterale – come pure la presenza di fattori genetici, sono responsabili dell’insorgenza di questa condizione.
Il trattamento tradizionale di questa condizione si basa sul ricorso ad opzioni non chirurgiche quali la fisioterapia, la somministrazione di FANS e l’artrocentesi.
Il goal di questi interventi è quello di controllare la sintomatologia, arrestare la progressione di malattia e ripristinare la corretta funzione articolare.
Nel corso degli anni, ricordano gli autori nell’introduzione al lavoro, vi è stato un crescente impiego dell’artrocentesi in questa condizione per migliorare la funzione della mandibola e ridurre il dolore nel trattamento della disfunzione a carico dell’articolazione temporo-mandibolare, migliorando in tal modo l’apertura della bocca.
Tuttavia, l’efficacia di questa tecnica è temporanea e non è in grado di ristabilire la microarchitettura dell’articolazione.
Alcuni studi condotti su articolazioni più grandi hanno suggerito come la VS con HA abbia effetti positivi sulle patologie degenerative infiammatorie a carico delle grandi articolazioni, fornendo dunque un razionale d’impiego di questa tecnica anche nell’artrosi temporo-mandibolare.
Di qui il nuovo studio, che si è proposto di mettere a confronto gli outcome clinici dei pazienti con artrosi temporo-mandibolare trattati con artrocentesi da sola o in associazione con HA.
Disegno dello studio e risultati principali
A tal scopo, 20 pazienti con artrosi temporo-mandibolare, di età compresa tra 18 e 60 anni, sono stati randomizzati in due gruppi (artrocentesi da sola e artrocentesi associata ad un ciclo di 5 iniezioni intra-articolari settimanali di HA).
I pazienti, così suddivisi, sono stati seguiti ad intervalli regolari (primo giorno, quinto giorno, 1, 4, 6 e 12 settimane dall’inizio del trial).
La valutazione dell’outcome clinico è stata fatta in termini di riduzione del dolore (utilizzando la scala VAS), massima apertura della bocca in mm (MMO), dolenza o meno del movimento laterale o protrusivo della mandibola, e rumore articolare (presenza di click o crepitii).
Dai risultati è emersa, innanzi tutto, l’osservazione di una riduzione progressiva e significativa del dolore in entrambi i gruppi, che ha raggiunto il suo massimo in corrispondenza della 12esima settimana dall’intervento assegnato, anche se la riduzione del punteggio VAS è risultata di entità maggiore nel gruppo sottoposto a trattamento combinato (artrocentesi e VS).
Nello specifico, tutti i pazienti di entrambi i gruppi non avevano più dolore lieve già alla fine della quarta settimana di follow-up. Nel gruppo di pazienti sottoposti a trattamento combinato, due pazienti si caratterizzavano per la presenza di dolore pre-operatorio di entità severa e 8 per la presenza di dolore pre-operatorio moderato. A 6 settimane, invece, tutti i pazienti non avevano più dolore lieve.
La MMO è stata valutata sia prima dell’intervento che nelle successive visite di follow-up. Anche in questo caso è stato documentato un miglioramento significativo di questo outcome in entrambi i gruppi, di entità superiore, comunque, nel gruppo sottoposto a trattamento combinato (a partire dal giorno 5).
Dopo 12 settimane dall’intevento, il movimento laterale e protrusivo della mandibola è risultato non dolente in tutti i pazienti sottoposto a trattamento combinato, rispetto all’80% dei pazienti sottoposti solo ad artrocentesi, con una differenza significativa tra i 2 gruppi in studio in corrispondenza della prima e della quarta settimana: in corrispondenza di quest’ultima, ad esempio, l’80% dei pazienti sottoposti a trattamento combinato non ha sperimentato dolenza articolare rispetto al 30% dei pazienti sottoposti solo ad artrocentesi.
In termini di rumori articolari clinicamente individuabili, non sono state documentate differenze tra i 2 gruppi in corrispondenza di tutti i time point considerati, eccezion fatta per il time point a 12 settimane, in corrispondenza del quale i rumori articolari sono risultati assenti, rispettivamente, nel 50% dei pazienti sottoposti solo ad artrocentesi rispetto al 70% dei pazienti sottoposti ad artrocentesi abbinata a VS.
Presenza di citochine pro-infiammatorie nel fluido di lavaggio
I ricercatori hanno effettuato anche una stima dei livelli di alcune citochine pro-infiammatorie (IL-6 e TNF-alfa) nel fluido di lavaggio sia prima che dopo l’artrocentesi in entrambi i gruppi.
In questo modo hanno osservato che il livello medio di IL-6 pre-operatorio era pari, rispettivamente, a 35,14 ± 5,98 pg/ml nel gruppo sottoposto solo ad artrocentesi, e a 35,81 ± 7,30 pg/ml nel gruppo sottoposto ad intervento combinato. Dopo 3 mesi di trattamento, il livello medio di IL-6 nel fluido di lavaggio era pari a 26,09 ± 7,30 pg/ml nel primo gruppo, e a 24,03 ± 11.56 pg/ml nel secondo.
E’ stata documentata, inoltre, una riduzione significativa dei livelli di IL-6, dai valori pre-operatori a 3 mesi in entrambi i gruppi. La differenza tra i gruppi non è risultata significativa, anche se la riduzione dei livelli di IL-6 osservata nel gruppo sottoposto a trattamento combinato è stata maggiore rispetto a quanto osservato nel gruppo sottoposto solo ad artrocentesi.
Riassumendo
Nel commentare i vantaggi derivanti dall’adozione del trattamento di combinazione, i ricercatori hanno ipotizzato che, oltre al beneficio ottenuto sugli outcome clinici dall’artrocentesi – spiegabile con il fatto che il flusso di liquido sotto pressione facilita l’eliminazione di cataboliti, oltre che la distensione dell’articolazione (con conseguente miglioramento della sua funzionalità) – l’aggiunta della VS, oltre ai noti effetti di lubrificazione articolare, permetterebbe anche di trarre vantaggio dai noti effetti anti-infiammatori di HA.
Infatti, la maggior riduzione dei livelli di citochine nel fluido di lavaggio si potrebbe spiegare con l’effetto anti-infiammatorio di HA combinato con il lavaggio stesso: “IL-1 beta – spiegano – è un mediatore chiave degli effetti anti-infiammatori di HA ed è regolato attraverso il legame del glicosaminoglicano alla molecola CD44. La soppressione di IL-1 beta comporta una regolazione negativa dell’espressione di metalloproteinasi di matrice, un evento che agevola gli effetti anti-infiammatori di HA, mentre l’ulteriore soppressione di mediatori pro-infiammatori, quali IL-8, IL-6, prostaglandina E2 e TNF-alfa assicura gli effetti anti-infiammatori del trattamento intra-articolare con HA”.
Bibliografia
Gurung T et al. Efficacy of arthrocentesis versus arthrocentesis with sodium hyaluronic acid in temporomandibular joint osteoarthritis: A comparison. Natl J Maxillofac Surg. 2017 Jan-Jun; 8(1): 41–49.