Uno studio totalmente italiano, pubblicato su Frontiers in Pharmacology suffraga osservazioni precedenti secondo le quali il ricorso alla viscosupplementazione ecoguidata rappresenterebbe una opzione di trattamento efficace e ben tollerata nei pazienti con osteoartrosi sintomatica all’anca. Il beneficio osservato sembra essere indipendente dal peso molecolare della formulazione di acido ialuronico (HA) impiegata mentre, invece, diventa additivo in concomitanza con trattamenti multipli.
I presupposti dello studio
“L’osteoartrosi rappresenta una delle cause più frequenti di dolore coxo-femorale negli adulti, soprattutto negli individui in età avanzata – ricordano i ricercatori nell’introduzione al lavoro”.
“Le raccomandazioni OARSI per la gestione dell’OA all’anca del 2010 suffragano l’impiego della terapia intra-articolare a base di steroidi e HA in aggiunta alla terapia standard – continuano i ricercatori – L’anca è un’articolazione difficile da sottoporre a infiltrazione e molti studi di letteratura riportano risultati migliori per precisione e sicurezza quando la terapia infiltrativa è ecoguidata. Di solito, si utilizzano molti AI con caratteristiche differenti, pur privilegiando le formulazioni ad elevato peso molecolare”.
Resta ancora da chiarire, tuttavia, se le differenze di peso molecolare si associno ad effetti terapeutici diversi sulla durata dell’azione analgesica e sulla mobilità funzionale.
L’obiettivo dello studio è stato quello di valutare l’efficacia e la tollerabilità nella pratica clinica reale di due trattamenti infiltrativi ecoguidati nel trattamento dell’OA all’anca (Synvisc® 2 ml, a high MW HA, and Hyalubrix® 2 ml, an intermediate MW HA) rispetto alla somministrazione standard di analgesici/FANS e di valutare l’esistenza di parametri predittivi di risposta al trattamento.
Bias di selezione corretti mediante approccio basato su “propensity score”
Lo studio, di disegno osservazionale retrospettivo, prevedeva la valutazione delle cartelle cliniche relative a 3 coorti: 122 individui trattati con intermediate MW HA o high MW HA e 20 individui (gruppo di controllo) che avevano assunto FANS/analgesici.
Gli outcome valutati sono stati il punteggio VAS “dolore”, il punteggio WOMAC, il consumo di FANS/analgesici e le cause di sospensione in concomitanza con diversi endpoint rispetto al primo intervento effettuato (1, 6, 12 e 24 mesi).
Essendo notoriamente afflitti tutti gli studi retrospettivi osservazionali da un bias di selezione, si è ricorsi ad un approccio basato sul “propensity score” per “mimare” un processo simile alla randomizzazione dei pazienti. Grazie a questo aggiustamento, è stato possibili effettuare confronti tra gruppi bilanciati di trattamenti.
Tutti i pazienti allocati a terapia infiltrativa sono stati sottoposti ad un ciclo di trattamento basato su 3 infiltrazioni ecoguidate mensili di high MW HA o di intermediate MW HA, seguite da infiltrazioni a cadenza semestrale fino a 2 anni.
Endpoint primario soddisfatto indipendente dal peso molecolare della formilazione di HA utilizzata e dipendente dalle somministrazioni ripetute
L’endpoint dello studio (riduzione dei punteggi VAS e WOMAC) è stato soddisfatto dalle due formulazioni di HA impiegate indipendentemente dal grado radiografico di malattia (p<0,001). I pazienti del gruppo controllo, invece, hanno sperimentato solo una riduzione lieve e di entità variabile del punteggio VAS.
Non solo: la riduzione osservata del punteggio VAS a seguito del trattamento di viscosupplementazione si è mantenuta nel tempo per ampliarsi successivamente in concomitanza di ciascun trattamento infiltrativo successivo (riduzione VAS= 50-70% alla fine del follow-up).
“Tale risultato – hanno sottolineato gli autori dello studio – suffraga la validità della prassi del ri-trattamento per consolidare i benefici ottenuti con l’infiltrazione singola di HA nella gonartrosi”.
Lo studio ha anche dimostrato che l’efficacia delle due terapie infiltrative a base di HA a 2 anni era pressochè sovrapponibile “…a conferma di alcuni studi che avevano messo a confronto l’efficacia di formulazioni diverse di HA con diverso PM”.
Riduzione eventi avversi legati a FANS/analgesici
Il profilo di safety delle due formulazioni di HA utilizzate per la terapia infiltrativa ecoguidata dell’anca conferma i dati positivi già presenti in letteratura e indica che le iniezioni intra-articolari di HA riducono l’assunzione di FANS/analgesici, rendendo possibile l’eliminazione delle complicanze più frequentemente associate al loro impiego (complicanze renali/GI e innalzamento della mortalità CV).
Limiti e punti di forza dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori hanno sottolineato alcuni punti di forza dello studio, quali la dimensione del campione complessivo di pazienti e la durata dello studio, superiori alla maggior parte degli altri presenti in letteratura sull’argomento.
L’approccio basato sul “propensity score”, inoltre, ha permesso di ridurre i bias legati a fattori confondenti, consentendo una stima più corretta dell’effetto delle terapie studiate.
Tra i limiti metodologici riconosciuti, invece, vi sono la ridotta rappresentatività del gruppo di controlli (pazienti in trattamento con FANS/analgesici – parzialmente corretto da modello matematico ad hoc – e la limitata valutazione del dolore misurato con strumenti di facile utilizzo (VAS, WOMAC) che necessiterebbero di essere affiancati da altre misure in grado di consentire una valutazione più completa dei pazienti considerati.
L’auspicio degli autori dello studio è che vengano condotti studi prospettici meglio dimensionati, sia per numerosità dei pazienti che per durata del follow-up) che siano in grado di migliorare la stima dell’effetto del trattamento con HA su pazienti con caratteristiche cliniche e demografiche differenti, insieme alla valutazione di outcome ulteriori come l’esecuzione di radiografie alla fine del trattamento o la misura del tempo necessario al ricorso all’artroplastica.
Bibliografia
De Lucia O et al. Effectiveness and Tolerability of Repeated Courses of Viscosupplementation in Symptomatic Hip Osteoarthritis: A Retrospective Observational Cohort Study of High Molecular Weight vs. Medium Molecular Weight Hyaluronic Acid vs. No Viscosupplementation. Front Pharmacol. 2019; 10: 1007. Published online 2019 Sep 24. doi: 10.3389/fphar.2019.01007
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