A distanza di un anno dalla pubblicazione di un aggiornamento dell’algoritmo sulla gestione delle gonartrosi (1) e di un documento sull’efficacia e la sicurezza della viscosupplementazione con acido ialuronico (HA) con dati provenienti dalla pratica clinica reale (2), ESCEO (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) ha pubblicato, su Arthritis Care e Research, una review nella quale ribadisce che tale intervento si caratterizza per un buon profilo di efficacia ed un effetto positivo sulla sintomatologia paragonabile a quello osservato con altre opzioni di trattamento (FANS) (3).
“Alla luce delle evidence scientifiche disponibili e delle LG, ESCEO – scrivono gli estensori del documenti – raccomanda l’impiego di HA per via intra-articolare in pazienti che rimangono sintomatici nonostante il trattamento continuo o intermittente con le opzioni di trattamento farmacologico convenzionali (paracetamolo, farmaci sintomatici ad azione ritardata nel tempo, e FANS) come pure nei pazienti gonartrosici affetti da comorbidità che precludono l’impiego dei FANS”.
Ecco una breve sintesi delle principali questioni affrontate:
Efficacia
• Dati provenienti dagli studi clinici
Sei metanalisi delle 15 ad oggi pubblicate sulla valutazione degli effetti del trattamento intra-articolare con HA nella gonartrosi hanno evidenziato l’esistenza di una chiara efficacia di HA, mentre 4 metanalisi hanno considerato l’effetto del trattamento marginale, con un’elevata eterogeneità degli outcome considerati nei vari trial.
“Nei confronti diretti – si legge nel documento – l’efficacia della viscosupplementazione (VS) con HA non è risultata differente, in modo statisticamente significativo – con il trattamento continuo con i FANS a 4 e a 12 settimane, sia per quanto riguarda il dolore che la funzione e la rigidità articolare. Invece, la VS con HA è risultata avere un potere analgesico superiore alla somministrazione intra-articolare di CS da 8 a 26 settimane”.
• Dati provenienti dalla pratica clinica reale
Il dolore a riposo e quello rilevato al test della deambulazione a 6 minuti (6MWT) si sono ridotti; inoltre, è stato osservato un incremento della distanza percorsa con la deambulazione nei pazienti gonartrosici trattati con infiltrazioni di HA rispetto ai pazienti trattati con altre modalità di trattamento per l’OA.
In studi retrospettivi, infine, questa opzione di trattamento ha aumentato il tempo libero dall’intervento di artroplastica totale del ginocchio.
Safety
La sicurezza della terapia infiltrativa con HA, in confronto con il placebo, è stata valutata in sette metanalisi. Il rischio relativo di un AE è risultato pari a 1,08 (IC95%= 1,01-1,15) nei pazienti sottoposti a terapia infiltrativa. Tali AE; tuttavia, sono stati di entità lieve e transitoria, prevalentemente di natura locale.
“Dopo almeno 30 anni di utilizzo, la terapia infiltrativa con HA è ormai riconosciuta come una modalità sicura di trattamento della gonartrosi – si legge nel documento”. Inoltre, si stanno accumulando evidenze a favire di un rapporto rischio-beneficio favorevole per la VS con HA nella indicazione sopra citata
Differenze con le altre Linee Guida esistenti
La maggior parte delle LG emanate dalle società scientifiche nazionali ed internazionali coinvolte in questa pratica raccomandano la terapia infiltrativa con HA come opzione di trattamento di seconda linea per la gonartrosi, eccezion fatta per l’AAOS (the American Academy of Orthopedic Surgeons) che ritiene l’utilizzo di questa opzione terapeutico non fondato su dati clinici sufficienti.
Gli estensori del documento ESCEO ricordano che le LG ACR presentano la terapia infiltrativa con HA come un’alternativa a terapie farmacologiche iniziali dai risultati non soddisfacenti, e ne enfatizzano l’impiego, in particolare, negli individui ultra75enni per i quali è sconsigliabile l’assunzione di FANS orali.
Quanto ad EULAR, le LG di questo organismo prendono in considerazione l’impiego della terapia infiltrativa con HA in funzione analgesica e ai fini del miglioramento funzionale del ginocchio (evidenza di livello 1B).
Sulla base dei risultati dello studio AMELIA (OsteoArthritis Modifying Effects of Long-term Intra-articular Adant), nel corso del quale è emerso che il numero di pazienti “responder” alla terapia infiltrativa con HA aumentano in maniera progressiva dopo ciascun ciclo di 5 iniezioni settimanali, ESCEO raccomanda il ricorso a cicli ripetuti di terapia infiltrativa con HA in pazienti che rispondono ad una prima iniezione, nonché l’avvio di un nuovo ciclo terapeutico alla prima avvisaglia dei sintomi di gonartrosi.
Al contrario, le evidenze disponibili non supportano ancora l’impiego di una formulazione di HA rispetto ad un’altra.
In conclusione, secondo ESCEO, la terapia infiltrativa con HA rappresenta un’alternativa ragionevole in quei pazienti con gonartrosi che mostrano una risposta insufficiente a trattamenti farmacologici pregressi, e un presidio terapeutico chiave nell’armamentario terapeutico a disposizione per la gestione della gonartrosi nei pazienti con controindicazioni alle opzioni di trattamento convenzionali”.
Bibliografia
Cooper C, et al “Use of intra-articular hyaluronic acid in the management of knee osteoarthritis in clinical practice” Arthritis Care Res 2017; doi: 10.1002/acr.23204.
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