Il ricorso ad un singolo trattamento intra-articolare con acido ialuronico (HA) cross-linked non è inferiore, in termini di riduzione del dolore sotto carico, rispetto ad un ciclo di 3 infiltrazioni settimanali di HA a peso molecolare elevato.
Queste le conclusioni di uno studio di non inferiorità multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, pubblicato sulla rivista BMC Musculoskeletal Disorders che sembrano suffragare l’impiego di HA cross-linked nei pazienti con gonartrosi di grado lieve moderato.
Razionale e disegno dello studio
Dalla fine degli anni Novanta, molti studi hanno valutato l’efficacia e la sicurezza di varie preparazioni di HA a differente peso molecolare per la somministrazione intra-articolare in pazienti affetti da gonartrosi, ricordano gli autori nell’introduzione al lavoro.
“L’evidenza attualmente disponibile – continuano i ricercatori – suggerisce un effetto positivo delle diverse preparazioni di HA intra-articolare bella riduzione del dolore e nel miglioramento della funzone. Di qui la raccomandazione condizionale, formulata in alcune LG relative al trattamento della gonartrosi, di utilizzare queste preparazioni nella pratica clinica”.
Ciò premesso, permangono ancora oggi incertezze in merito all’efficacia clinica di tutte le formulazioni di HA disponibili: ”l’incremento del peso molecolare, della stabilità e della viscosità degli HA mediante il cross-linking sono risultati associati ad un miglioramento della durata dell’efficacia del trattamento, con conseguente riduzione del numero di infiltrazioni richieste – spiegano i ricercatori”.
Di qui il nuovo studio, che si è proposto di valutare la non-inferiorità di una singola infiltrazione di HA cross-linked rispetto ad un ciclo di tre iniezioni settimanali di HA a peso molecolare elevato e di mettere a confronto l’efficacia e la sicurezza delle due modalità di trattamento in esame in pazienti con gonartrosi di grado lieve (asintomatica) moderato (sintomatica).
A tal scopo, 287 pazienti con osteoartrosi al ginocchio (di gradi K-L compreso tra I e III) sono stati randomizzati ad uno dei due trattamenti sopra indicati. Per mantenere la cecità del trattamento, in entrambi i gruppi sono state effettuate tre iniezioni settimanali: in un caso, però, sono state effettuate 3 inieizioni di HA a peso molecolare elevato, mentre nell’altro è stata effettuata una singola infiltrazione di principio attivo (HA cross-linked), seguita da due infiltrazioni settimanali di soluzione fisiologica (placebo).
L’endpoint primario di questo studio era rappresentanto dalla variazione del dolore sotto carico a 12 settimane dall’ultima infiltrazione; tra gli endpoint secondari, invecem vi erano i punteggi WOMAC, la valutazione globale dello stato di salute da parte del paziente e del medico sperimentatore, il dolore a riposo, quello notturno o quello associato al movimento; il tasso di pazienti responder secondo i criteri OMERACT-OARSI; la proporzione di pazienti che hanno raggiunto una riduzione di almeno 20 mm o del 40% del dolore sotto carico e, infine, il tasso di impiego e il consumo totale di farmaci di emergenza.
Risultati principali
Considerando l’endpoint primario, sono state osservate riduzioni significative del dolore sotto carico in entrambi i gruppi ad una settimana dall’ultima infiltrazione, riduzione che sono divenute maggiormente evidenti a 6 e a 12 settimane dall’ultima infiltrazione praticata. In particolare, a 12 settimane dall’ultima infiltrazione, la variazione media del dolore sotto carico è stata pari a -33,3 mm con HA cross-linked e a -29,2 mm con HA a peso molecolare elevato, documentano la non inferiorità di HA cross-linked alla formulazione di riferimento dal momento che il limite inferiore dell’intervallo di confidenza al 95% (-1,9 mm, 10,1 mm) era ben al di sopra del margine pre-definito (-10 mm).
Quanto agli endpoint secondari sopra menzionati, invece, non sono emerse differenze significative tra i gruppi in studio.
Sul fronte della safety, non sono emersi nuovi eventi avversi rispetto a quelli già noti, associati all’impiego di queste formulazioni di HA. Il dolore al sito di iniezione è risultato essere l’AE più frequentemente documentato in entrambi i gruppi
Limiti dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio non hanno sottaciuto alcuni limiti intrinseci del lavoro pubblicato: “In primo luogo, sono state utilizzate due iniezioni di placebo in uno dei due bracci di trattamento dello studio, Dal momento che l’HA a peso molecolare elevato, utilizzato come controllo attivo di trattamento, va somministrato in cicli di 3 infiltrazioni settimanali mentre HA cross-linked necessita di una sola somministrazione, era inevitabile ricorrere a due iniezioni placebo in quest’ultimo braccio di trattamento per conservare la doppia cecità dello studio”.
“In secondo luogo – continuano i ricercatori – è probabile che un follow-up di durata non superiore a 3 mesi sia probabilmente troppo breve. A tal riguardo, ci sono stati alcuni studi che hanno valutato l’effetto di HA in pazienti con gonartrosi a 3 mesi, mentre è noto che occorrono dalle 5 alle 12 settimane perchè l’efficacia di HA si palesi. D’altto canto, l’estensione del periodo di follow-up potrebbe anche innalzare il tasso di abbandono degli studi, aumentando l’introduzione di bias in questi trial clinici”.
“E’ per le ragioni sopra elencate – argomentano i ricercatori – che il periodo di valutazione utilizzato in questo studio è stato determinato sulla base di un consenso con le autorità regolatorie e i comitati etici delle istituzioni coinvolte nello studio”.
Un’altra possibile critica allo studio è stata quella di aver coinvolto troppi centri. A tal riguardo, però, è possibile affermare che tutti i ricercatori coinvolti nella sperimentazione clinica hanno aderito al protocollo dello studio senza incorrere in violazioni gravi.
“Dal momento che questo studio ha valutato una nuova formulazione di HA cross-linked in monosomministrazione – concludono i ricercatori – era necessario coinvolgere più centri per reclutare più di 300 pazienti in un lasso di tempo ragionevole”.
Bibliografia
Ha C-W et al. Efficacy and safety of single injection of cross-linked sodium hyaluronate vs. three injections of high molecular weight sodium hyaluronate for osteoarthritis of the knee: a double-blind, randomized, multi-center, non-inferiority study. Ha et al. BMC Musculoskeletal Disorders (2017) 18:223 DOI 10.1186/s12891-017-1591-4
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