Stando ai risultati di uno studio di recente pubblicazione sulla rivista Journal of Orthopedic Research (1), sia l’obesità che la severità radiologica di malattia influirebbero negativamente sull’efficacia della terapia intra-articolare con acido ialuronico (HA).
Per contro, nè la durata di malattia che la severità dei sintomi avrebbero un ruolo nell’alterare la risposta a questo trattamento.
Razionale dello studio
Nonostante la viscosupplementazione (VS) sia ampiamente utilizzata nel trattamento della gonartrosi, ancora oggi le raccomandazioni provenienti dalla società scientifiche internazionali di tutto il mondo (ACR, EULAR, OARSI, AAOS) sono spesso confliggenti sulle condizioni ottimali di impiego con questa modalità di trattamento.
Ciò – spiegano gli autori nell’introduzione al lavoro – si spiega con l’eterogeneità dei risultati e delle conclusioni delle metanalisi relative al suo impiego. Alcuni esperti hanno espresso riserve o un chiaro disaccordo su tali raccomandazioni, in ragione di un gap riscontrato tra i risultati delle metanalisi e la loro esperienza clinica (da cui lo sviluppo di documenti di consenso per superare il problema della discrepanza dei dati tra le varie raccomandazioni esistenti, per superare I dubbi nella pratica clinica concreta).
Tra i motivi di disaccordo sull’impiego della VS nella gonartrosi abbiamo le variabilità relative alla proprietà intrinseche di HA (origine animale o meno, peso molecolare, concentrazione, cross-linking…), la modalità del trattatamento (infiltrazione a guida fluoroscopica o radiografica, durata dei cicli settimanali di iniezione), il fenotipo dell’osteoartrosi (OA) e la severità clinica o radiologica di malattia.
“Pertanto – aggiungono gli autori – una selezione più accurata dei pazienti eleggibili alla VS potrebbe portare senza dubbio alcune all’ottimizzazione dei risultati”.
Come conseguire questo obiettivo?
Una soluzione praticabile, sostenuta da molti esperti, risiede nell’identificazione di fattori predittivi di outcome della VS, che potrebbe aiutare la selezione dei pazienti che potrebbero trarre il maggiore beneficio dalla VS.
Di qui il nuovo studio che, prendendo le mosse dal trial HAV-2012 (2), uno studio prospettico, nulticentrico, randomizzato, di non-inferiorità, che ha messo a confronto due preparazioni a base di HA nel trattamento infiltrativo della gonartrosi sintomatica, ha consentito di dare l’opportunità di identificare, nello studio appena pubblicato, I fattori demografici antropometrici, clinici o radiografici associati con la risposta alla VS secondo i criteri OMERACT-OARSI.
Le formulazioni di HA utilizzate per la terapia infiltrativa erano rappresentate, in un caso, da una combinazione HA (1.15 Mda, 31 mg/2 ml) – mannitolo 3,5%, e nell’altro, da una preparazione di HA di 2,4-3,6 MDa, 20 mg/2 ml.
Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio HAV-2012, all’inclusione, prevedeva la registrazione dei dati demografici, antropometrici, clinici (punteggio WOMAC, valutazione globale del paziente (PGA), presenza di versamento del ginocchio) e radiografici (grado OARSI, coinvolgimento patello-femorale).
La risposta alla VS era definita in base ai criteri di risposta OMERACT-OARSI a 6 mesi.
In quest’analisi post-hoc, sono stati studiati I predittori di risposta in analisi univariate e multivariate.
L’analisi è stata condotta sui dati disponibili per 166 pazienti dello studio.
Dal momento che le caratteristiche iniziali e l’efficacia dei trattamenti erano sovrapponibili nei due gruppi trattati con due diverse formulazioni di HA, si è proceduto ad effettuare un pool dei dati.
I pazienti dello studio avevano un’età media di 65,2 anni (63,7-66,8), erano in prevalenza di sesso femminile (60,8%; n=101) e il 44% di questi mostrava una severa riduzione dello spazio tibio-femorale.
A 6 mesi dall’inizio del trattamento assegnato, è emerso che il 68,1% dei pazienti erano responder al trattamento. L’analisi multivariata ha mostrato che l’obesità (BMI ≥ 30 kg/m2) e la severità radiografica di malattia (grado 3 OARSI) erano associate in modo statisticamente significativo con la mancata efficacia della VS (p=0,001 e p=0,008, rispettivamente).
Inoltre, I ricercatori hanno anche osservato che l’associazione di obesità e riduzione severa dello spazio tibiofemorale aumentavano in modo significativo il rischio di fallimento terapeutico dell’intervento di VS.
L’analisi multivariata, inoltre, ha dimostrato anche che l’intensità iniziale del dolore associato alla gonartrosi e la disabilità funzionale non risultavano associati con la risposta alla VS.
Pregi e difetti dello studio
Nel commentare I risultati, gli autori dello studio hanno tenuto a sottolineare I punti di forza e quelli di debolezza del loro lavoro.
Tra I limiti dello studio, I ricercatori hanno ricordato la natura post-hoc del lavoro, Inoltre, trattandosi di un’analisi post-hoc di un trial di inferiorità, questa ha incluso due gruppi distinti di pazienti sottoposti a trattamento con due formulazioni diverse di HA (anche se l’assenza di differenze significative relative alle caratteristiche di base di ciascuno dei 2 gruppi, nonchè la sovrapponibilità dei dati di efficacia, ha consentito agevolmente la messa in pool dei dati).
Inoltre, l’analisi post-hoc per la determinazione della risposta OMERACT-OARSI è stata possibile solo per 166 dei 205 pazienti iniziali dell’analisi intent-to-treat. Non si può escludere, pertanto, la presenza di un bias di selezione, dovuto a questi dati mancanti, che potrebbe aver influenzato I risultati finali.
Tra I punti di forza, I ricercatori hanno ricordato che l’analisi post-hoc è stata condotta su un trial clinico randomizzato e prospettico, anzichè su uno studio osservazionale. Inoltre, la novità del lavoro consiste nell’aver considerato, per la prima volta, l’indentificazione dei predittori di risposta al trattamento in base ad un outcome validato (criteri OMERACT-OARSI).
Riassumendo
La severità radiografica di malattia, in base al punteggio OARSI, e l’obesità potrebbero essere predittori della mancanza di una risposta rilevante alla terapia infiltrativa con HA. Inoltre, per quanto, dai dati disponibili, sia emerso che il trattamento infiltrativo pregresso con HA o CS e un’età >65 anni non siano risultati associati, in modo statisticamente significativo, con una risposta rilevante alla VS, la loro combinazione con l’obesità e la severità radiografica potrebbe peggiorare l’impatto negativo sulla risposta alla VS, a differenza della durata di malattia e della severità della sintomatologia (che hanno un effetto neutro sulla risposta alla VS).
Pertanto, una selezione più accurata dei pazienti eleggibili per la terapia infiltrativa con HA potrebbe ottimizzare l’efficacia del trattamento e limitare il numero di infiltrazioni nei pazienti con fattori di rischio di outcome negativi.
Tali risultati, concludono gli autori, potrebbero avere presto un impatto sulla pratica clinica ed essere di aiuto nel dare il giusto peso al ricorso alla VS come parte integrante del trattamento della gonartrosi nelle future LG.
Bibliografia
1. Eymard F et al. Obesity and radiological severity are associated with viscosupplementation failure in patients with knee osteoarthritis. J Orthop Res. 2017 Jan 27. doi: 10.1002/jor.23529. [Epub ahead of print]
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2. Conrozier T et al. Safety and efficacy of intra-articular injections of a combination of hyaluronic acid and mannitol (HAnOX-M) in patients with symptomatic knee osteoarthritis. Results of a double-blind, controlled, multicenter, randomized trial. Knee. 2016; 23:842-8
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