Sono state recentemente pubblicate sulla rivista Cartilage le raccomandazioni di buona pratica clinica del gruppo EUROVISCO (European Viscosupplementation Consensus Group) relative al primo ricorso alla viscosupplementazione (VS) in pazienti con artrosi al ginocchio.
Queste nuove linee guida del gruppo EUROVISCO, giunte alla quinta edizione dal 2015, si sono prefisse l’obiettivo di venire in aiuto ai medici infiltratori per decidere in merito al primo ricorso ad un intervento di VS e comprendono 18 raccomandazioni.
Il Gruppo EUROVISCO
EUROVISCO è un gruppo di lavoro costituito da 11 esperti di osteoartrosi che, regolarmente, a partire dal 2014, si riunisce ogni anno a Lione, in Francia, per scambiare punti di vista, discutere e implementare raccomandazioni su aspetti specifici legati alla VS e la gestione dell’osteoartrosi (OA).
Il board scientifico di questo gruppo è costituito da Key Opinion Leaders provenienti da diversi Paesi europei (Belgio, Francia, Germania, Italia, Spagna, Regno Unito e Turchia) e con
diverso background specialistico.
Il gruppo, infatti, si compone di reumatologi, chirurghi ortopedici, chirurghi di Medicina dello Sport e del ginocchio, come pure da specialisti in Medicina Riabilitativa.
Tutti i membri appartenenti al gruppo sono esperti in metodologia della ricerca clinica nel campo dell’OA e della VS ed hanno esperienze nel campo della medicina accademica e/o della
pratica privata.
L’obiettivo del gruppo EUROVISCO è quello di implementare e pubblicare suggerimenti e raccomandazioni al fine di aiutare la classe medica nella gestione dell’OA e nel miglior impiego della VS nella pratica clinica.
Razionale e obiettivi delle nuove linee guida
La VS è indicata da tempo nelle forme lievi o moderate di OA del ginocchio per ridurre il dolore e migliorare la funzionalità articolare in periodi privi di riacutizzazioni infiammatorie.
Utilizzata da oltre 30 anni, la VS è raccomandata da numerose (ma non tutte) le società scientifiche europee e Usa, principalmente a causa di un livello di evidenza considerato insufficiente.
L’eterogeneità dei risultati è stata ascritta, in primis, alle differenze di efficacia dei prodotti contenenti HA, probabilmente riflesso delle differenze esistenti tra un prodotto e l’altro in termini di peso molecolare, concentrazione, volume iniettato, tempo di permanenza intra-articolare e viscoelasticità.
Anche il profilo della popolazione di pazienti è stato invocato come un fattore in grado di influenzare notevolmente il risultato della VS, come nel caso dell’obesità e del grado radiografico avanzato di malattia.
Nel proporsi di dare delle informazioni pratiche sul ricorso ad un primo trattamento di VS, EUROVISCO ha voluto tenere conto non solo dei fattori sopra menzionati ma anche di quelli che possono influenzare la decisione di eseguire la VS in un paziente che si rivolge al medico per l’OA dolorosa del ginocchio – dalle esigenze e le aspettative del paziente (sollievo dal dolore, pratica di sport ricreativi o agonistici, impegni professionali, rinvio dell’intervento chirurgico), alle sue paure (paura di diventare disabile, paura della chirurgia, paura degli IA, paura dei trattamenti convenzionali); dalla valutazione fatta dal medico del livello di dolore e di disabilità, dei risultati della diagnostica per immagini e dei punteggi del dolore e funzionali alle potenziali controindicazioni legate a farmaci e/o a comorbilità concomitanti.
Cenni sulle modalità di implementazione delle linee guida
Sulla base di una ricerca sistematica della letteratura, i membri della Task Force EUROVISCO hanno dovuto esprimere il loro consenso (o dissenso) relativamente a 112 item, utilizzando il metodo delle consensus Delphi.
In estrema sintesi, i membri del gruppo di lavoro hanno valutato il loro grado di consenso per ciascuno degli item sopra indicati utilizzando la scala Likert graduata da 1 a 9 (esprimendo “disaccordo” con punteggi da 1 a 3, “accordo condizionale” da 4 a 6 e “accordo” con punteggio da 7 a 9. Il voto, espresso mediante voto elettronico, è stato ponderato da un software che ha generato un punteggio mediano per ciascuno degli item sottoposti a votazione.
La forza della raccomandazione è stata classificata come “ELEVATA” se il punteggio mediano era pari a 8-9; “MODERATA” se il punteggio mediano era pari a 8; “RIDOTTA” se il punteggio mediano era pari a 6.
Il grado di consenso è stato calcolato in base al numero di esperti che hanno assegnato un punteggio ≥7 alla domanda posta. È stato classificato come “UNANIME” se 10 esperti su 10 erano d’accordo con la proposta; “ALTO” se 9 o 8 esperti erano d’accordo con la proposta; “MODERATO” e “BASSO” se 7 e 6 esperti, rispettivamente, erano d’accordo con questa proposta. Dopo ogni domanda, il risultato è stato discusso dal gruppo, ogni membro ha presentato le proprie opinioni (contrastanti o meno) e, se possibile, si è cercata una posizione comune.
Elenco delle raccomandazioni implementate
Lasciando al lettore la disamina completa del documento originale per le sue valutazioni e i dovuti approfondimenti, proponiamo di seguito l’elenco delle raccomandazioni implementate, evidenziando in grassetto quelle che hanno ricevuto un consenso “unanime”.
1) Il ricorso a VS è da riservare solo nei pazienti sintomatici (Forza Raccomandazione (SR): Elevata; Livello Consenso (CL): Elevato
2) Il ricorso a VS è da riservare solo ai pazienti con sintomatologia presente da più di 3 mesi (SR: Elevata; CL: Elevato)
3) Potrebbe essere preso in considerazione il ricorso a VS come trattamento di prima linea se il paziente non gradisce assumere analgesici o in caso di controindicazioni a questi ultimi (SR: Moderata; CL: Ridotta)
4) Si raccomanda di valutare il dolore su scala VAS o digitale prima di considerare il ricorso a VS (SR: Forte; CL: Unanime)
5) Può essere preso in considerazione il ricorso a VS nei pazienti con punteggio relativo al dolore compreso tra 3 e 8 su scala digitale a 11 punti (0-10) (SR: Forte; CL: Moderato)
6) Bisogna effettuare un radiografia standard del ginocchio artrosico prima di decidere sul ricorso a VS (SR: Forte; CL: Unanime)
7) La radiografia standard del ginocchio artrosico da effettuare prima di decidere su VS deve essere stata condotta da non più di 12 mesi (SR: Moderata; CL: Moderata)
8) Se la radiografia è normale, la diagnosi di OA deve essere confermata da un esame di risonanza magnetica o da Tac primaa di decidere sul ricorso a VS (SR: Forte; CL: Unanime)
9) La classificazione radiografica di Kellgren Lawrence rappresenta un fattore chiave nella decisione di ricorrere a VS (SR: Forte; CL: Elevato)
10) Bisogna ricorrere a VS allo scopo di alleviare il dolore, migliorare la funzione e ridurre il consumo di FANS (SR: Elevata; CL: Unanime)
11) Si può prendere in considerazione il ricorso a VS al fine di ritardare la chirurgia di sostituzione protesica (SR: Forte; CL: Moderata)
12) Non va preso in considerazione il ricorso a VS allo scopo di trattare una recidiva infiammatoria di OA con effusione (SR: Elevata; CL: Unanime)
13) Non ci sono motivi per somministrazione intra-articolare di un corticosteroide insieme a VS (SR: Elevata; CL: Elevato) (NB: Ciò detto, il board EURIVISCO aggiunge che è possibile iniettare prodotti che combinano HA e triamcinolone, approvati dalle Agenzie regolatorie per questo proposito nella giusta indicazione)
14) Va preso in considerazione il ricorso a VS come trattamento farmacologico di prima linea nei pazienti con controindicazioni all’impiego di FANS o degli analgesici “step 1” e “step 2” (SR: Elevata; CL: Unanime)
15) Va preso in considerazione il ricorso a VS nei pazienti con controindicazioni alla chirurgia di sostituzione protesica (SR: Elevata; CL: Unanime)
16) In presenza di comorbilità severe (diabete, ipertensione, disturbi a carico del tratto gastrointestinale, insufficienza renale…) il ricorso a VS è in grado di evitare trattamenti potenzialmente più pericolosi (SR: Elevata; CL: Unanime)
17) Si può ricorrere a VS del ginocchio anche in presenza di trattamento concomitante con agenti antipiastrinici, antagonisti della vitamina K e inibitori diretti del fattore Xa o della trombina (SR: Elevata; CL: Unanime)
18) Dopo una prima VS del ginocchio, il paziente va attentamente seguito per una valutazione dell’efficacia del trattamento dopo circa 6 mesi dall’infiltrazione (SR: Elevata; CL: Elevato)
Nicola Casella
Bibliografia
Conrozier T et al. EUROVISCO Good Practice Recommendations for a First Viscosupplementation in Patients with Knee Osteoarthritis. Cartilage. 2022 Nov 28:19476035221138958. doi: 10.1177/19476035221138958. Epub ahead of print. PMID: 36443990.
Leggi
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/19476035221138958