Recentemente, abbiamo reso conto di un aggiornamento dell’algoritmo ESCEO (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) sulla gestione terapeutica della gonartrosi, che raccomanda il ricorso alla viscosupplementazione con acido ialuronico (HA) come opzione terapeutica di seconda linea nei pazienti che rimangono sintomatici, nonostante l’impiego di FANS (1).
Tale raccomandazione si basa su un numero crescente di evidenze che documentano il beneficio della viscosupplementazione con HA nella gonartrosi, per quanto esistano differenze relative alla forza della raccomandazione e alle indicazione d’impiego di questa opzione terapeutica nelle varie Linee guida pubblicate sull’argomento.
Nel recensire l’evidenza disponibile dai trial clinici, base per l’implementazione delle raccomandazioni sopra menzionate, è stato ricordato come la viscosupplementazione con HA sia in grado di ridurre il dolore e migliorare la funzione nella gonartrosi, e come i benefici osservati siano di lunga durata rispetto a quelli osservati con la somministrazione intra-articolare (IA) di corticosteroidi (CS).
Ma quali sono state le evidenze provenienti dalla pratica clinica reale e dalle survey a supporto dell’impiego della viscosupplementazione con HA nella gonartrosi?
Di questo si è discusso più ampiamente nel corso di una review contenuta all’interno dello stesso fascicolo di Seminars in Arthritis and Rheumatism (2) che ha pubblicato l’aggiornamento ESCEO sulla gestione terapeutica della gonartrosi (1).
Evidenze da studi realizzati nella pratica clinica reale
Gli effetti a lungo termine di HA sulla progressione di malattia oltre i 40 mesi sono stati oggetto dello studio AMELIA (the OsteoArthritis Modifying Effects of Long-term Intra-articularAdant) (3), nel corso del quale 306 pazienti affetti da gonartrosi sono stati trattati con 4 cicli di 5 iniezioni IA di HA o placebo. I risultati a 40 mesi hanno documentato che un numero significativamente più elevato di pazienti sottoposti a viscosupplementazione ha risposta al trattamento rispetto al placebo in base ai criteri OARSI 2004 per la valutazione del dolore, della funzione e della valutazione globale dello stato di salute del paziente (80,5% vs 65,8%; RR=1,22; IC95%= 1,07-1,41; p=0,004).
Non solo: il numero di pazienti responder al trattamento con HA IA è cresciuto con il numero di cicli di terapia.
“In altri studi osservazionali – ricordano gli estensori della review- la viscosupplementazione con HA è stata efficace nel migliorare sia il dolore a riposo che alla deambulazione, con una durata del controllo della sintomatologia riferita fino a 6 mesi e una riduzione pari al 30-50% del ricorso all’analgesia, il tutto con un’incidenza trascurabile di eventi avversi (AE)”.
“Inoltre – aggiungono i ricercatori – è stato documentato in letteratura come, in un lavoro retrospettivo condotto su un database di pazienti destinati ad intervento di artroplastica totale del ginocchi (7.000 sottoposti precedentemente a viscosupplementazione con HA vs 19.627 pazienti non sottoposti a questo intervento farmacologico), ad ogni ciclo di terapia IA è corrisposto un incremento del tempo all’intervento chirurgico pari a 202 giorni (valore mediano) e, dopo 4 o più ciclo di viscosupplementazione, una progressione del tempo all’esecuzione di artroplastica pari a 2,2 anni.
Non solo: il tempo dalla prima visita specialistica all’intervento è stato pari, rispettivamente, a 199 giorni nel gruppo non sottoposto a viscosupplementazione e a 443 giorni nel gruppo sottoposto ad un ciclo di terapia IA con HA”.
Esiste un effetto della viscosupplementazione dipendente dal peso molecolare della formulazione di HA impiegata?
Permangono incertezze sul ruolo del peso molecolare delle varie preparazioni esogene di HA sulla magnitudo degli effetti clinici sopra rilevati: “La sintesi endogena di HA ad opera dei fibroblasti sinoviali è influenzata sia dalla concentrazione che dal peso molecolare di HA nell’ambiente extracellulare – ricordano i ricercatori-. Con preparazioni di HA esogeno a basso peso molecolare, il binding a livello della matrice cartilaginea articolare è scarso e la biosintesi endogena di HA potrebbe non risultare sufficientemente stimolata.
Con preparazioni di HA esogeno a peso molecolare intermedio, invece, il binding alla matrice è elevato e, a causa del numero elevato di recettori stimolati, si ha un innalzamento della sintesi endogena di HA.
Infine, con HA esogeno ad elevato peso molecolare, il binding di HA ai recettori è massimale ma le dimensioni elevate di queste molecole limitano il numero di siti che possono essere occupati sulla superficie cellulare, interferendo negativamente sulla stimolazione della sintesi endogena di HA”.
“Ad ogni modo – aggiungono – la maggior parte dei trial testa-a-testa hanno documentato la sostanziale sovrapponibiltà, in termini di efficacia sulla sintomatologia, delle varie preparazioni di HA a diverso peso molecolare utilizzate nella viscosupplementazione”.
Quali pazienti sembrano rispondere meglio alla viscosupplementazione con HA?
Le evidenze a riguardo sono molto limitare, ricordano gli estensori della review: “Stando alle poche evidenze disponibili, la viscosupplementazione con HA sembra essere più efficace se il paziente:
- presenta un’OA moderata, avanzata dal punto di vista radiografico (grado 2, anziché 3, della scala Kellgren-Lawrence)
- non è molto anziano e
- presenta un corteo elevato di sintomi (stando ad uno studio presente in letteratura, i pazienti con un indice di Lequesne pari almeno a 10 rispondono meglio al trattamento
Inoltre, la presenza di cristalli non preclude l’impiego della viscosupplementazione e non riduce il livello di risposta.”
La viscosupplementazione è sicura?
Le formulazioni di HA utilizzate per la viscosupplementazione nella gonartrosi sono relativamente sicure: “A tal riguardo – ricordano gli estensori della review – una metanalisi di formulazioni di HA approvate negli USA non ha documentato l’esistenza di differenze di outcome di safety rispetto al placebo”.
I risultati di una seconda metanalisi, tuttavia, hanno mostrato un numero leggermente più elevato di episodi di reazione locale al sito di iniezione e di artrite non settica post-iniezione in pazienti sottoposti a viscosupplementazione con HA cross-linked ad elevato peso molecolare (6).
Riassumendo
L’ESCEO raccomanda l’impiego della viscosupplementazione con HA in pazienti affetti da gonartrosi di grado lieve-moderato, e nei pazienti più severi allo scopo di ritardare il ricorso all’intervento di artroplastica totale del ginocchio.
In attesa di nuovi studi che chiariscano quali altre popolazioni affette da OA possano beneficiare della viscosupplementazione con HA, questo intervento va considerato come parte dell’appoccio multimodale al trattamento della gonartrosi.
Bibliografia
1) leggi
2) Maheau E et al. Efficay and safety of hyaluronic acid in the management of osteoarthritis: Evidence from real-life setting trials and surveys. Semin Arthritis Rheum. 2016 Feb;45(4 Suppl):S28-33. doi: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.008. Epub 2015 Dec 2.
Leggi
3) Navarro-Sarabia F et al. A 40-month multicentre, randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project. Ann Rheum Dis 2011;70:1957-1962 doi:10.1136/ard.2011.152017
Leggi
4) Reichenbach S et al. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: A systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2007 Dec 15;57(8):1410-8.
Leggi