Infiltrazioni: Spalla

Generalità

La spalla, più propriamente chiamata cingolo scapolare o cingolo toracico, rappresenta la sezione del corpo umano tramite la quale l’arto superiore, in particolare il braccio, si unisce al tronco e con esso si articola.

Le tre ossa del cingolo scapolare

Ciascun cingolo scapolare si compone totalmente di tre diverse ossa: una scapola, una clavicola, e la parte prossimale (cioè più vicina al tronco) dell’omero. Le scapole sono due ossa piatte e di forma quasi triangolare che si trovano nella parte alta della schiena.

Anche la clavicola è un osso pari; si presenta come un osso di media lunghezza che si collega con la sua parte esterna alla scapola e all’omero e con quella interna allo sterno, l’osso impari centrale della gabbia toracica.

L’omero, infine, è l’osso che si trova all’interno del braccio; la sua “testa”, ovvero l’epifisi prossimale, più vicina al tronco, si articola con la clavicola e la scapola all’altezza della spalla.

1) La clavicola

La clavicola è un osso pari della spalla, con forma a “S” e due estremità articolari distinte. La particolare forma a “S” è data da due concavità: una mediale (posteriore) e una laterale (anteriore). Si trova tra la punta superiore dello sterno (manubrio) e la parte superiore della scapola. Le estremità prendono il nome di estremità acromiale (laterale) ed estremità sternale (mediale). Il corpo o soma della clavicola, nella parte più centrale, prende il nome di III medio clavicolare.

– Estremità acromiale

L’estremità acromiale si pone in relazione con l’acromion della scapola, realizzando l’articolazione acromio-clavicolare. Al confine con il terzo medio prendono inserzione il muscolo deltoide e il muscolo trapezio. Qui ci trova in una regione di confine tra collo e tronco.

– Corpo e III medio

Il III medio è una parte del corpo della clavicola, dove non prende inserzione alcun muscolo. Chiude anteriormente un interstizio muscolare, la regione sovraclaveale, nella quale prendono posizione numerosi oggetti anatomici, come la vena e arteria succlavia, gli apici dei polmoni, le radici del plesso brachiale, il linfocentro sovraclaveale. Sul resto del corpo, e più precisamente al confine con l’estremità sternale, prendono inserzione il muscolo gran pettorale e il muscolo sternocleidomastoideo.

– Estremità sternale

L’estremità sternale o mediale è caratterizzata dalla presenza di una faccetta articolare per l’articolazione sterno-clavicolare. In corrispondenza dell’articolazione di sinistra termina un condotto linfatico, il dotto toracico.

2) La scapola

La scapola è un osso piatto, pari e simmetrico, posto sulla superficie dorsale del torace, che si estende dalla seconda alla settima costa. Ha una forma triangolare, con l’apice rivolto in basso: presenta quindi due facce e tre margini.

– Faccia anteriore

La faccia anteriore, detta anche faccia costale, è rivolta verso la gabbia toracica. Presenta un’ampia concavità, detta fossa sottoscapolare, che ne ricalca la forma e sulla cui superficie si trovano creste trasversali che danno inserzione al muscolo sottoscapolare.

– Faccia posteriore

È divisa da un rilievo (la spina scapolare) in due fosse: la sovraspinata, che occupa il terzo superiore, e la sottospinata o infraspinata, che occupa i 2/3 inferiori. Queste 2 fosse danno origine agli omonimi muscoli.

La spina scapolare è un rilievo di forma triangolare che sporge dalla faccia posteriore. Origina in vicinanza del margine mediale e si porta lateralmente aumentando progressivamente di altezza, per poi piegare in avanti e terminare con una struttura appiattita detta acromion, che presenta la faccia articolare con la clavicola.

Il margine posteriore della spina scapolare è sottocutaneo e il suo spessore permette di dividerlo in un labbro superiore, che dà inserzione al trapezio, e in un labbro inferiore, da cui origina il deltoide.

– Margini

Il margine mediale (o vertebrale) è piuttosto sottile e ha un andamento verticale. A livello dell’origine della spina scapolare piega lateralmente formando un angolo ottuso. Nella sua porzione anteriore dà inserzione al muscolo dentato anteriore, mentre quella posteriore dà inserzioni ai muscoli elevatori della scapola, piccolo romboide e grande romboide.

Il margine laterale (o ascellare) è più grosso e presenta una tuberosità detta infraglenoidea da cui origina il capo lungo del tricipite brachiale.

Nel margine superiore si trova l’incisura scapolare (trasformata in foro dal legamento trasverso superiore della scapola). La porzione che si trova lateralmente all’incisura prende il nome di processo coracoideo e dà origine ai muscoli piccolo pettorale, coracobrachiale e al capo breve del bicipite brachiale.

– Angoli

L’angolo superiore è appuntito, mentre quello inferiore è arrotondato. L’angolo laterale presenta la cavità glenoidea per l’articolazione scapolo-omerale. Questa cavità è separata dal corpo della scapola da un restringimento, il cosiddetto collo della scapola. Inferiormente alla cavità glenoidea si trova il margine laterale con la tuberosità infraglenoidea; superiormente invece si trova la tuberosità sovraglenoidea, che dà origine al capo lungo del bicipite brachiale.

Le articolazioni

1) L’articolazione sterno-costo-clavicolare

L’articolazione sterno-clavicolare è un’articolazione del cingolo scapolare formata dall’incontro fra l’estremità sternale (mediale) della clavicola, l’incisura articolare del manubrio dello sterno e la prima cartilagine costale.

La cavità articolare presente tra la clavicola e il manubrio dello sterno e rivestita da una capsula fibrosa è divisa in due parti dalla presenza di un disco articolare di forma circolare che si attacca in alto al margine superiore e posteriore della superficie articolare della clavicola e in basso sulla prima cartilagine costale in prossimità della sua giunzione con lo sterno.

– Legamento sterno-clavicolare

È formato da due bande fibrose: una anteriore, che si estende dalla superficie antero-superiore dell’estremità sternale della clavicola all’estremità antero-supero-laterale del manubrio sternale, fino a raggiungere la prima cartilagine costale, e una posteriore, meno robusta, che si estende dalla superficie posteriore dell’estremità sternale della clavicola alla porzione superiore della faccia posteriore del manubrio sternale.

– Legamento interclavicolare

Collega le estremità sternali delle due clavicole agganciandosi anche all’incisura giugulare del manubrio sternale.

– Legamento costo-clavicolare

Ha la forma di un cono rovesciato ed è formato da due fasci, uno anteriore e uno posteriore. Entrambi si estendono tra un’impronta presente sul margine inferiore dell’estremità sternale della clavicola alla prima cartilagine costale, il fascio anteriore si dirige andando dall’alto in basso medialmente, quello posteriore lateralmente.

2) L’articolazione acromioclavicolare

L’articolazione acromioclavicolare è un’articolazione fra l’estremità laterale della clavicola e l’acromion scapolare. È formata da due faccette ossee rivestite di cartilagine (e da una capsula articolare rinforzata dai legamenti acromio-clavicolari). I principali legamenti a distanza sono il legamento coraco-clavicolare, che dal processo coracoideo della scapola si diparte in 2 fasci, il legamento conoide e il legamento trapezoide, che trovano attacco sulla clavicola, rispettivamente sul tubercolo conoide e sulla linea trapezoidea. Spesso è presente il legamento coraco-clavicolare interno, che si porta dalla porzione postero-superiore del processo coracoideo della scapola della scapola alla faccia inferiore della clavicola e sulla prima costa.

3) L’articolazione scapolo-omerale

L’articolazione scapolo-omerale (o gleno-omerale) si effettua tra i capi articolari della scapola e dell’omero che sono, rispettivamente, la cavità glenoidea e la testa dell’omero.

– Superfici articolari

La testa omerale è una superficie liscia, semisferica e ricoperta da cartilagine; la cavità glenoidea è di forma ovalare, stretta e poco profonda rispetto al volume della testa: per questo motivo è ampliata dal cercine glenoideo (o labbro glenoideo) di natura fibro-cartilaginea.

– La capsula articolare

Questa articolazione è mantenuta stabile dalla capsula articolare, una membrana fibrosa, sottile e lassa. La capsula si fissa prossimalmente sul labbro glenoideo e distalmente sul collo chirurgico dell’omero. I tendini dei muscoli che dalla scapola scendono verso l’omero aderiscono alla sua superficie.

– I legamenti

Oltre a questi rinforzi tendinei ce ne sono altri di natura legamentosa, che si distinguono in propri e a distanza. I legamenti propri sono fasci fibrosi longitudinali che vengono chiamati legamenti gleno-omerali, e si distinguono in superiore, medio e inferiore. L’unico legamento a distanza è il legamento coraco-omerale.

• Il legamento gleno-omerale superiore è teso tra il labbro glenoideo e la piccola tuberosità dell’omero.
• Il legamento gleno-omerale medio è teso tra il labbro glenoideo e la radice della piccola tuberosità dell’omero.
• Il legamento gleno-omerale inferiore è teso tra la faccia antero-inferiore del labbro glenoideo a e il collo chirurgico dell’omero.
• Il legamento coraco-omerale è una vasta lamina fibrosa tesa tra il processo coracoideo della scapola e la grande tuberosità dell’omero.

– Le borse sierose

La capsula articolare è protetta da una serie di borse sierose che ne facilitano anche la mobilità. Pertanto le borse sottoscapolare, sottocoracoidea e sottoacromiale si trovano interposte tra la capsula e, rispettivamente, il muscolo sottoscapolare, il processo coracoideo e l’acromion della scapola; la borsa sottodeltoidea e bicipitale proteggono la capsula dal muscolo deltoide e il muscolo bicipite. Quando il tendine del capo lungo di quest’ultimo penetra nella capsula, viene avvolto nella ‘’guaina sinoviale bicipitale’’ che lo accompagna fino al cercine glenoideo dove si fissa. Un ulteriore sostegno è fornito dai quattro muscoli che costituiscono la cuffia dei rotatori.

4) Articolazione sotto-deltoidea

Non è un’articolazione in senso anatomico, in quanto comprende due superfici di scivolamento una vicino all’altra.
È meccanicamente legata alla scapolo-omerale: tutti i movimenti nella scapolo-omerale comportano un movimento nella sotto-deltoidea.

5) Articolazione scapolo-toracica

Si tratta di un’articolazione in senso fisiologico e non anatomico.
Questa è l’articolazione più importante del gruppo, tuttavia questa non può funzionare senza le altre due che le sono meccanicamente associate.

I muscoli

I principali muscoli presenti nel cingolo scapolare sono il trapezio, l’infraspinato, e il pettorale.

Il trapezio è un muscolo pari e simmetrico, molto vasto: si trova nella schiena e ha origine dalle vertebre cervicali e toraciche, e in parte sulle clavicole, passando sopra la spalla. È uno dei muscoli che si inseriscono sulle scapole. L’infraspinato, muscolo pari concorrente al pettorale, si trova nella schiena, e si collega tramite i tendini sia con la scapola che con l’omero; il grande pettorale, al contrario, si trova sul dorso, e si unisce con la clavicola, lo sterno e l’omero.

Il deltoide è il muscolo pari che ricopre l’articolazione del cingolo scapolare: si unisce dunque sia alla scapola che alla clavicola che all’omero.

Oltre i muscoli sopracitati, sono presenti anche i muscoli sopraspinato, sottoscapolare, piccolo rotondo e grande rotondo. Il sopraspinato è un muscolo pari di forma piramidale, origina dalla fossa sopraspinata della scapola per inserirsi nel tubercolo maggiore dell’omero passando sotto l’acromion e l’articolazione acromioclavicolare. Il sottoscapolare è un muscolo pari di forma triangolare che origina dalla faccia anteriore della scapola per inserirsi nel tubercolo minore dell’omero, passando sotto il processo coracoideo. Il piccolo rotondo è un muscolo pari di forma cilindrica che origina dalla fossa infraspinata della scapola per inserirsi nel tubercolo maggiore dell’omero. Il grande rotondo è un muscolo pari riconoscibile inferiormente al piccolo rotondo; origina dall’angolo inferiore della scapola per inserirsi nel tubercolo minore e nel solco intertubercolare. I tendini dei muscoli sopraspinato, infraspinato, sottoscapolare e piccolo rotondo contribuiscono alla stabilizzazione dell’articolazione glenomerale formando la cuffia dei rotatori.