Infiltrazioni: Mano
Le ossa della mano
La mano costituisce la sezione più distale dell’arto superiore. In essa si possono distinguere: il polso, che mette in continuità la mano stessa con l’avambraccio; il metacarpo, che ne rappresenta la porzione più ampia; e le dita, la cui flessione e opposizione sul metacarpo conferisce alla mano l’abilità prensile.
La mano dell’uomo è formata da almeno 27 ossa:
• Il carpo, che forma il polso, comprende 8 ossa disposte in due file.
• il metacarpo comprende 5 ossa lunghe che si articolano prossimalmente con il carpo e distalmente con le falangi.
• le falangi, che compongono le dita e sono costituite da 14 ossa. In particolare, ciascun dito è formato da tre falangi, distinte in falange prossimale o prima falange, che si articola con il corrispondente osso metacarpale, falange media o seconda falange, che si articola con la precedente e falange distale o terza falange o falange ungueale. Fa eccezione il pollice, in cui sono presenti due sole falangi distinte in una falange prossimale o prima falange del pollice e falange distale o seconda falange o falange ungueale del pollice.
Si possono aggiungere a queste ossa, altre quattro ossa sesamoidi presenti nei tendini del muscolo flessore breve del pollice, del muscolo flessore proprio dell’indice e del muscolo flessore proprio del mignolo.
Le articolazioni del metacarpo
Sono le articolazioni che le ossa metacarpali stabiliscono prossimalmente tra loro e distalmente con le prime falangi.
Articolazioni intermetacarpali
Sono presenti tra le ultime quattro ossa metacarpali e si instaurano tra le faccette articolari intermetacarpali della base di ossa metacarpali adiacenti e sono comprese nell’articolazione carpo-metacarpale.
Articolazioni metacarpo-falangee
Sono articolazioni condiloidee che si instaurano tra il condilo della testa di ciascuna delle ossa metacarpali e la cavità glenoidea della relativa prima falange. La cavità glenoide è completata sul margine palmare da una fibtocartilagine articolare, detta fibrocartilagine glenoidea. La capsula articolare, originando dai margini della cartilagine articolare del condilo della testa dell’osso metacarpale, si inserisce lungo il margine della cartilagine articolare della cavità glenoidea della prima falange e della fibrocartilagine glenoidea.
Articolazioni delle dita
Sono le articolazioni che connettono tra loro le falangi delle dita e sono per questo dette interfalangee.
Articolazioni interfalangee
Una’articolazione interfalangea è un ginglimo angolare che connette due falangi e si instaura tra la troclea della testa delle falange più prossimale e la cavità glenoidea della base della falange più distale tra le due. La cavità glenoidea della base della falange più distale è completata sul margine palmare da una fibrocartilagine articolare, detta fibrocartilagine glenoidea. La capsula articolare, originando dai margini della troclea della testa della falange più prossimale, si inserisce al margine della cartilagine articolare della cavità glenoide e della fibrocartilagine glenoidea della base della falange più distale. In ciascun dito si individuano due articolazioni interfalangee:
• Un’articolazione interfalangea prossimale o prima articolazione interfalangea, che si instaura tra prima e seconda falange di un dito.
• Un’articolazione interfalangea distale o seconda articolazione interfalangea, che si instaura tra seconda e terza falange di un dito.
C’è un eccezione: il pollice, nel quale l’unica articolazione interfalangea presente si instaura tra la falange prossimale e la falange distale.
I legamenti dell’articolazione del metacarpo
I legamenti dell’articolazione del metacarpo sono quelli che connettono le ossa metacarpali tra loro e con le prime falangi.
Legamento trasverso delle teste delle ossa metacarpali
Il legamento trasverso delle teste delle ossa metacarpali è un legamento estrinseco nastriforme che, originando dalla superficie palmare della testa del secondo osso metacarpale, si porta medialmente inserendosi sulla superficie palmare delle teste delle ultime tre ossa metacarpali.
Legamenti metacarpo-falangei delle ultime quattro dita
I legamenti metacarpo-falangei sono legamenti intrinseci che contribuiscono a rafforzare la capsula articolare dell’articolazione metacarpo-falangea delle ultime quattro ossa metacarpali. Per ognuna di esse distinguiamo tre tipi di legamenti metacarpo-falangei:
• legamento metacarpo-falangeo palmare, che dalla superficie palmare della testa dell’osso metacarpale si inserisce alla superficie palmare della base della prima falange. Il legamento si presenta inciso longitudinalmente dal solco tendineo prodotto dal tendine del muscolo flessore profondo delle dita.
• legamento metacarpo-falangeo collaterale laterale, che dalla superficie laterale della testa dell’osso metacarpale si inserisce alla superficie laterale della base della prima falange.
• legamento metacarpo-falangeo collaterale mediale, che dalla superficie mediale della testa dell’osso metacarpale si inserisce alla superficie mediale della base della prima falange.
Legamenti metacarpo-falangei del primo dito
I legamenti metacarpo-falangei del primo dito sono i legamenti intrinseci che contribuiscono a rafforzare la capsula articolare della prima articolazione metacarpo-falangea. Sono simili a quelli delle articolazioni metacarpo-falangee delle ultime quattro dita, distinguendosi però per la presenza nella prima articolazione metacarpo falangea di due ossa sesamoidi, dette osso sesamoide mediale o osso sesamoide ulnare ed osso sesamoide laterale o osso sesamoide radiale. Si distinguono quattro legamenti metacarpo-falangei nel primo dito:
• legamento metacarpo-falangeo palmare, che dalla superficie palmare della testa del primo osso metacarpale si inserisce alla superficie palmare della base della prima falange del pollice.
• legamento metacarpo-falangeo collaterale laterale, che dalla superficie laterale della testa dell’osso metacarpale si inserisce prima sull’osso sesamoide laterale e poi sulla superficie laterale della base della prima falange.
• legamento metacarpo-falangeo collaterale mediale, che dalla superficie mediale della testa dell’osso metacarpale si inserisce prima sull’osso sesamoide mediale e poi sulla superficie mediale della base della prima falange.
• legamento intersesamoideo, che dalla superficie palmare dell’osso sesamoide mediale si inserisce alla superficie palmare dell’osso sesamoide laterale.
I legamenti delle articolazioni delle dita
Sono legamenti che connettono tra loro le falangi delle dita e sono per questo dette interfalangei.
Legamenti interfalangei
I legamenti interfalangei sono legamenti intrinseci che contribuiscono a rafforzare le capsule articolari delle articolazioni interfalangee, per ognuna delle quali se ne distinguono tre tipi:
• legamento interfalangeo palmare, che dalla superficie palmare della testa della falange prossimale si inserisce alla superficie palmare della base della falange distale. Il legamento si presenta inciso longitudinalmente dal solco del tendine del muscolo flessore profondo delle dita.
• legamento interfalangeo collaterale laterale, che dalla superficie laterale della testa della falange prossimale si inserisce alla superficie laterale della base della falange distale.
• legamento interfalangeo collaterale mediale, che dalla superficie mediale della testa della falange prossimale si inserisce alla superficie mediale della base della falange distale.
Scansione longitudinale polare della seconda metacarpo falangea destra: il video illustra come con l’ecografia sia possibile analizzare la conformazione anatomica e funzionale di questa porzione della mano.
Introduzione
La mano può essere colpita da fenomeni patologici di vario genere. Di solito la terapia infiltrativa intra-articolare è riservata a patologie reumatiche o infiammatorie a carico delle articolazioni, mentre quella extrarticolare riguarda le tendiniti o sintomatologie algiche.
Approccio intra-articolare
Articolazione metacarpo-falangea
L’articolazione metacarpo-falangea può essere colpita da artrite reumatoide o altra osteoartropatia infiammatoria. In questi casi, va chiesto al paziente di tenere la mano prona. Il punto di repere è la rima articolare: l’ago va inserito perpendicolarmente al piano cutaneo, 1 cm circa sotto la nocca (individuata facendo flettere ed estendere il dito).
Articolazione del polso
Una capsulite acuta o cronica a carico della prima articolazione metacarpo-falangea, ovvero quella del pollice, tra primo osso metacarpale e trapezio, può essere causata da sovrautilizzazione, traumatismi, poliartrite reumatoide o artrite degenerativa. Il sito di iniezione più semplice è costituito dall’apice della tabacchiera anatomica, sul dorso del pugno. Va identificata l’interlinea articolare flettendo ed estendendo passivamente il pollice mentre si palpa lo spazio articolare tra le due ossa. Il paziente deve stare in piedi con i pollici diretti verso l’alto; si identifica l’incavo dell’interlinea articolare all’apice della tabacchiera anatomica e si inserisce l’ago perpendicolarmente a tale incavo, iniettando la soluzione in bolo. Subito dopo è opportuno avvolgere il dito in modo da immobilizzarlo per quache giorno; il paziente dovrà riprendere la mobilizzazione del pollice in seguito in modo dolce e passivo, e va messo anzi in guardia da un uso eccessivo della falange.
Articolazione interfalangea prossimale
L’articolazione interfalangea prossimale può essere interessata da vari processi patologici: artrite reumatoide, artrosi primaria delle mani, artrosi erosiva delle mani, artrite psoriasica. Il paziente deve stare seduto, con il gomito flesso a 90°, il braccio prono e il polso libero. Una volta identificata la rima articolare (punto di repere individuato facendo flettere ed estendere il dito), l’iniezione va effettuata vicino al tendine estensore lungo del dito, lateralmente o medialmente.
Articolazione interfalangea distale
Per questa articolazione le indicazioni e la tecnica iniettiva sono sovrapponibili a quelle dell’articolazione interfalangea prossimale.
Approccio extra-articolare
Legamenti anulari dei tendini flessori delle dita
Il cosiddetto “dito a scatto” (e anche il “pollice a scatto”) trovano origine da una tenosinovite dei tendini flessori superficiali e profondi della mano, che può essere presente anche in caso di poliartrite reumatoide, in cui è indicata la terapia infiltrativa. Il paziente deve tenere la mano estesa, mentre il punto di repere è rappresentato dal nodulo che si trova lungo il decorso dei tendini citati, in sede prossima all’articolazione metacarpofalangea. L’individuazione del nodulo è facilitata da movimenti di flesso-estensione del dito. Il sito di iniezione è situato sulla piega corrispondente all’articolazione metacarpofalangea; l’ago va inserito in direzione obliqua di circa 45° rispetto alla cute, seguendo la guaina del tendine in direzione prossimale. Il nodulo non va infiltrato, a meno che non si iniettivi cortisonico e anestetico locale, nel qual caso la soluzione va iniettata in bolo nel nodulo, poi si orienta l’ago distalmente lungo la guaina e vi si inietta il resto della soluzione.
Tenosinovite di de Quervain
Dovuta a una sovrautilizzazione dei tendini del pollice (adduttore lungo ed estensore corto), la tenosinovite di de Quervain è caratterizzata da dolore sotto la base del pollice e il processo stiloideo del radio. I due tendini di solito sono contenuti in un’unica guaina, sul lato radiale del polso. Si possono spesso osservare quando il polso è mantenuto in estensione, o si possono palpare alla base del metacarpo. La tecnica iniettiva è la seguente: il paziente deve mettere la mano in posizione verticale, con il pollice tenuto in leggera flessione; si identifica l’incavo tra i due tendini alla base del primo metacarpale; si inserisce l’ago perpendicolarmente nell’incavo, poi si deve avanzare progressivamente dentro i tendini; infine, si inietta la soluzione in bolo all’interno della guaina tendinea. Successivamente il paziente deve tenere la mano a riposo per una settimana, con un bendaggio dei tendini. Bisogna in seguito evitare attività che possano scatenare la sintomatologia e intraprendere un programma di rafforzamento progressivo.
Sindrome del tunnel carpale
Questo disturbo è causato da una compressione del nervo mediano sotto il retinacolo dei flessori, e può essere legato a sovrautilizzazione o traumatismo, ipotiroidismo, acromegalia, poliartrite reumatoide, reumatismo psoriasico. Si manifesta con parestesie nel territorio del nervo mediano, tipicamente di notte. Dal punto di vista anatomico, il retinacolo dei flessori si ancora su quattro punti: il pisiforme e lo scafoide, il gancio dell’uncinato e il trapezio. Ha all’incirca la larghezza del polso nella sua dimensione prossimo-distale, e il suo bordo prossimale si situa alla cresta distale del pugno. Il nervo mediano si situa immediatamente sotto il tendine del lungo palmare nella parte del polso e all’interno del tendine del flessore radiale del carpo. Il paziente deve mettere il palmo della mano verso l’alto; va identificato il punto mediano tra il flessore mediano del carpo e il nervo mediano. In questo punto va inserito l’ago, che poi va inclinato a 45° fino a quando la punta si trovi al centro del retinacolo; infine, va iniettata la soluzione in bolo. Non va mai usato un anestetico, perché la sindrome è una parestesia, non un algia. Il paziente deve rispettare il riposo per una settimana poi può riprendere le sue normali attività.
Rizartrosi e sindromi algiche del giunto a sella del pollice
La terapia infiltrativa con anestetici locali è indicata nelle sindromi dolorose con interessamento dell’adduttore del pollice e dell’articolazione carpometacarpale del pollice. In questo caso si distinguono due punti primariamente indicati per l’iniezione. Nel primo caso, bisogna inserire l’ago verticalmente, mentre il paziente tiene il pollice lievemente abdotto, in un sito ulnare al tendine dell’estensore lungo del pollice, tra il primo metacarpale e l’osso trapezio. Per localizzare la linea di giunzione, la punta dell’ago dovrebbe trovare la propria strada nella capsula articolare. Dopo averla penetrata, l’ago scorre per pochi millimetri e può quindi essere somministrato l’anestetico locale. Il secondo punto di inserzione si trova sopra la voluminosa area dell’adduttore del pollice. Alla fine dell’adduzione del pollice l’ago va inserito posteriormente verso la cresta dell’adduttore del pollice.
Una delle patologie più frequenti a carico dell’articolazione trapezio metacarpale è l’artrosi, nota come rizartrosi. Trattandosi di un’articolazione superficiale e stretta, per l’infiltrazione è preferibile utilizzare un ago da insulina ed una quantità di prodotto da iniettare molto piccola, in relazione al volume dell’articolazione.