Infiltrazioni: Articolazione temporo-mandibolare
Definizione
L’articolazione temporomandibolare, posta bilateralmente e medialmente al meato acustico esterno, articola l’osso mandibolare con quello temporale, e più precisamente connette il condilo mandibolare con la flossa glenoidea del temporale.
Il ramo della mandibola
La mandibola è costituita da un corpo e due rami o branche. Dal corpo della mandibola, in particolare, si diramano le branche o rami della mandibola, che presentano due facce, mediale e laterale, e quattro margini (superiore, inferiore, posteriore e anteriore). Da ciascuna branca sporgono due processi, detti condiloideo e coronoideo. La faccia laterale è piatta e segnata da creste oblique nella sua porzione inferiore, dando inserzione praticamente lungo tutta la propria lunghezza al muscolo massetere. Il margine inferiore del ramo della mandibola è spesso, dritto, e continua con il margine inferiore del corpo dell’osso. Al suo incontro con il margine posteriore forma l’angolo della mandibola che è marcato da creste ruvide e oblique da ambo i lati, per l’attacco del massetere. Il margine superiore è sottile ed è sormontato da due processi: il processo coronoideo anteriormente e quello condiloideo posteriormente, separati da una profonda incisura, detta mandibolare o sigmoidea o semilunare. Il processo condiloideo è più spesso di quello coronoideo e consiste di due porzioni, il condilo e la porzione ristretta che lo sostiene, il collo. Il condilo presenta una superficie articolare, che si articola con il disco articolare dell’articolazione temporomandibolare.
Le componenti dell’articolazione temporo-mandibolare
1) Ossa
Il processo condiloideo della mandibola e la fossa mandibolare dell’osso temporale rappresentano le due superfici articolari ossee che entrano a far parte a questa articolazione. Il processo condiloideo ha generalmente forma ovoidale; anteriormente e in basso si restringe formando il collo del condilo che si fonde con il ramo della mandibola; il margine superiore scende formando l’incisura mandibolare. La fossa mandibolare dell’osso temporale si trova in posizione laterale rispetto alla grande alla dello sfenoide e posteriore al tubercolo articolare.
2) Cartilagine
Ambedue le superfici articolari sono rivestite da fibrocartilagine, non da cartilagine ialina. Tale fibrocartilagine è costituita da quattro strati sovrapposti: il primo, o strato articolare, è il più superficiale e costituito da fibre collagene di tipo I molto addensate; il secondo strato, è una sezione più sottile formata da condroblasti; il terzo strato è il più spesso, formato da fibre collagene di tipo II con numerosi condrociti; il quarto strato è simile al terzo ma possiede meno condrociti ed è più aderente all’osso subcondrale. Il disco articolare vero e proprio dell’articolazione temporomandibolare presenta una forma ovalare biconcava; è formato in parte da tessuto connettivo denso in parte da cartilagine. I bordi del disco sono parzialmente fusi con la capsula fibrosa che circonda l’articolazione; la capsula, inoltre, invia piccoli fasci per fissare il disco formando un anello di rinforzo periferico. Il disco è privo di vasi nella porzione centrale ma ha un plesso venoso nella zona bilaminare, area di connettivo lasso delimitata da due lamine.
3) Capsula e legamenti
L’articolazione temporo-mandibolare in realtà presenta due capsule articolari: una è compresa dal margine ovoidale del condilo della mandibola sino al disco articolare, l’altra dal disco articolare ai margini mediale e laterale della fossa mandibolare, al tubercolo articolare e alla fessura squamotimpanica. Le fibre capsulari che si inseriscono sul disco articolare servono a stabilizzare il condilo. La superficie interna della capsula è rivestita da una membrana sinoviale. Si distinguono infine quattro legamenti che stabilizzano l’articolazione: lo sfenomandibolare, lo stilomandibolare, il temporomandibolare e il pterigomandibolare.
Un’articolazione piccola ma molto importante
Questa piccola articolazione svolge una funzione importantissima, ossia regola i movimenti della bocca nella masticazione e nella fonazione. È evidente come qualsiasi patologia che, attraverso il meccanismo del dolore, ne inneschi un blocco antalgico, determina una forte sensazione di malessere che richiede benessere immediato ed in questi casi la terapia infiltrativa rilevanti può trovare utili applicazioni.
Iniezioni intra-articolari
1- Capsulite acuta o cronica
Alla base del dolore in questa sede vi possono essere molteplici cause:
– un traumatismo (spesso sopo un incidente automobilistico o una rottura meniscale)
– artrosi, malallineamento dentario, digrignamento dentale notturno
– dolore subarticolare
– dolore durante la masticazione
– cefalee
In questi casi occorre palpare lo spazio articolare temporomandiblare subito davanti all’orecchio, con il paziente che deve tenere aperta e ferma la bocca. L’articolazione contiene un menisco e l’ago (25 G, 16 mm) va introdotto sotto tale menisco per penetrare nello spazio articolare. L’infiltrazione nell’articolazione è più facile quanto più la bocca è aperta.
La tecnica prevede che il paziente sia disteso con la testa appoggiata dal lato non malato, e la bocca aperta; va identificato e marcato lo spazio articolare; occorre quindi inserire l’ago verticalmente nel compartimento inferiore dello spazio articolare e va iniettata la soluzione in bolo (ad esempio cortionico).
In seguito va raccomandato al paziente di evitare il movimento eccessivo delle sezioni profonde della gola, come nel caso della deglutizione di una mela o di alimenti duri.
2- Malattie reumatiche
Quando la sintomatologia è caratterizzata da dolore, versamento o ridotta mobilità dell’articolazione e si punta a una terapia con acido ialuronico, si può adottare una tecnica differente dalla precedente.
Il paziente deve essere in posizione seduta, con il sito di iniezione costituito dalla cavità temporomandibolare. Dopo aver invitato il paziente ad aprire e chiudere la bocca per localizzare l’articolazione, si inserisce l’ago 25G perpendicolarmente al piano cutaneo, a circa 1,5 cm dal trago.
Iniezione peri-articolare
Dolore nell’area del massetere
Nell’ambito della terapia riflessa del dolore con anestetici locali, un settore di rilievo è costituito dal dolore che origina dal massetere e si irradia nella mandibola inferiore e all’angolo mandibolare, con risentimenti nell’arcata dentaria. Se in causa è una patologia dell’articolazione mandibolare sarà caratterizzata da dolore durante la masticazione.
La tecnica prevede inizialmente la preparazione di un ago 0,4 x 20 mm e di 1-2 mL di anestetico locale per il massetere, e di 1 mL per l’articolazione mandibolare. Quest’ultima va palpata davanti al meato acustico esterno a livello del trago. Con i movimenti della bocca, l’articolazione diventa chiaramente distinguibile. L’ago va inserito verticalmente per 0,5-1,0 cm, in due punti distinti lungo l’arco zigomatico.