Infiltrazioni: Gomito
Descrizione generale
Il gomito rappresenta l’articolazione dell’arto superiore che collega il braccio (omero) e l’avambraccio (radio e ulna) e può esercitare movimenti sia di flessione ed estensione, sia di pronazione e supinazione.
Solitamente viene trattata come un’unica articolazione; in realtà vi si possono riconoscere tre distinte articolazioni che però sono accomunate dal presentare una sola capsula e una sola cavità articolare:
– articolazione omero-radiale: si tratta di una condiloartrosi fra il condilo dell’omero e la fossetta del capitello del radio;
– articolazione omero-ulnare: è costituita da un ginglimo laterale fra la troclea dell’omero e l’incisura semilunare dell’ulna; (flessione-estensione);
– articolazione radio-ulnare prossimale: ginglimo laterale fra la circonferenza articolare del capitello del radio e l’incisura radiale dell’ulna (pronosupinazione della mano).
L’estremità distale dell’omero
L’estremità distale dell’omero comprende una zona articolare e una zona non articolare: la prima è costituita lateralmente dal condilo e medialmente dalla troclea (a forma di puleggia). Il condilo corrisponde all’area che si articola con la testa del radio, la troclea si articola invece con l’incisura trocleare o semilunare dell’ulna. La porzione non articolare è formata dall’epicondilo laterale (poco sviluppato) e da quello mediale (molto sviluppato). Anteriormente, sopra al condilo si trova la fossetta radiale che accoglie la testa del radio durante la flessione dell’avambraccio sul braccio, sopra la troclea invece si trova la fossetta coronoidea che accoglie il processo coronoideo dell’ulna sempre nella flessione dell’avambraccio sul braccio; posteriormente, al di sopra della troclea, è presente la fossa olecranica per accogliere il processo olecranico dell’ulna nell’estensione dell’avambraccio. Nella parte posteriore c’è la fossa oleocranica che accoglie il processo oleocranico dell’ulna nell’estensione.
L’epifisi prossimale dell’ulna
Possiede notevole densità e forza, e forma una gran parte dell’articolazione del gomito. Si compone di due processi ossei, definiti olecrano e processo coronoideo. Tra questi si apre un’incisura, detta semilunare a causa della sua forma; è qui che viene accolta la troclea presente sull’epifisi distale dell’omero.
L’epifisi prossimale del radio
L’epifisi prossimale del radio è caratterizzata dalla presenza di una grossa testa, o capitello, a forma cilindrica, che poggia su un collo. Il capitello è rivestito di cartilagine articolare per le articolazioni omero-radiale (condiloartrosi) e radio-ulnare prossimale (ginglimo laterale o trocoide).
La capsula articolare
Le tre articolazioni, come accennato, possiedono una capsula articolare comune. La capsula origina dall’epifisi distale dell’omero seguendo, sulla faccia posteriore, una linea che dall’epicondilo giunge al margine superiore della fossetta olecranica, per poi scendere nuovamente all’epitroclea e alla sua superficie inferiore; di qui continua per il margine superiore della fossetta coronoidea e di quella radiale per poi scendere verso l’epicondilo e la sua superficie inferiore. La capsula, quindi, si inserisce sull’ulna, al limite della cartilagine articolare dell’incisura semilunare e, sul radio, si inserisce sul collo della testa del radio. Infine, la capsula si chiude in basso,tra ulna e radio, tendendosi tra i margini dell’incisura radiale dell’ulna e quelli della circonferenza articolare della testa del radio.
I legamenti
Esistono vari legamenti intrinseci che provvedono a rinforzare la capsula:
– anulare del radio: trae origine dal margine anteriore dell’incisura radiale dell’ulna e, avvolgendo il collo della testa del radio, si inserisce al margine posteriore della medesima incisura radiale.
– collaterale mediale o ulnare: origina dalla superficie inferiore dell’epitroclea e si apre in tre fasci, uno anteriore che si fissa al margine mediale del processo coronoideo dell’ulna, uno medio, che si inserisce al margine mediale dell’incisura semilunare, e uno posteriore, che si inserisce al margine mediale dell’olecrano.
– collaterale laterale o radiale: dalla superficie inferiore dell’epicondilo si divide in due fasci: uno anteriore che si fonde al legamento anulare del radio, un posteriore che si inserisce sul margine laterale dell’olecrano.
– quadrato: dal margine inferiore dell’incisura radiale dell’ulna si inserisce al margine inferiore della circonferenza articolare della testa del radio.
– arciforme: dalla superficie mediale del processo coronoideo si inserisce alla base dell’olecrano.
Iniezioni intra-articolari
1- Capsulite acuta o cronica
Si ricorre alla via laterale in caso di artropatie degenerative, infiammatorie o traumatiche che determinano dolore all’interno e intorno al gomito, con limitazione della motilità, più nel senso della flessione che dell’estensione.
Il paziente deve essere in posizione seduta e con il gomito flesso a 90°. Occorre riconoscere il capitello del radio nell’area più esterna del gomito, quindi si identifica posteriormente l’interlinea tra omero e radio, ricorrendo a movimenti di prono-supinazione. Dopo avere determinato i margini dell’epicondilo dell’omero, il processo olecranico e la testa del radio, occorre effettuare l’iniezione al centro del triangolo che si è delineato, iserendo la siringa con un’inclinazione di 25-30° rispetto alla superficie cutanea.
Dopo alcuni giorni il paziente dovrebbe cominciare ad aumentare l’ampiezza del movimento, in particolare quello flessorio.
Iniezioni peri-articolari
1- Borsa olecranica
L’iniezione in quest’area va fatta in caso di borsite acuta o cronica, che può essere causata da una compressione prolungata o da un trauma sotto il gomito, oppure da poliartrite reumatoide o gotta, da processi infettivi. È una forma a volte definita come “gomito dello studente”. Si caratterizza da dolore alla superficie posteriore dell’articolazione del gomito, con dolore sia alla flessione sia all’estensione. Spesso la borsa appare evidentemente tumefatta.
Il paziente deve trovarsi seduto, a gomito esteso; va localizzata la borsa olecranica, sottocutanea, posta alla faccia posteriore del gomito e approssimativamente della grandezza di una pallina da golf. Va identificato il centro della zona sensibile della borsa e occorre inserire l’ago al centro della zona sensibile, con un’inclinazione di circa 45° rispetto al piano cutaneo, e iniettare la soluzione in bolo direttamente nella borsa.
In caso di gonfiore, occorre sempre aspirare prima di iniettare il farmaco; nel caso si riscontri liquido sospetto, non va fatta l’infiltrazione fino al termine delle analisi dell’aspirato. Nel caso una borsite emorragica dovuta a un traumatismo, la terapia consiste nell’aspirare immediatamene tutto il sangue prima dell’infiltrazione.
2- Epicondilo (gomito del tennista)
L’indicazione è una epicondilite o tendinite dei muscoli estensori (brachioradiale, estensore radiale del carpo, estensore ulnare del carpo), dovuta a sovrautilizzazione.
Il soggetto deve essere in posizione seduta, con il gomito flesso a 90°. Il punto di repere è costituito dall’epicondilo e dal punto laterale su cui nascono i tendini. Il sito di iniezione deve corrispondere al punto più doloroso; il farmaco va poi distribuito in modo uniforme in prossimità dei tendini del muscolo estensore delle dita e dell’estensore radiale breve del carpo. L’ago va mosso a ventaglio iniettando 0,1-0,2 ml di steroide in ogni punto doloroso per circa 180° (tecnica pepper pot).
3 – Epitroclea (gomito del golfista)
In questo caso l’indicazione è costituita dall’epitrocleite ovvero dalla tendinite dei flessori (flessore radiale del carpo, flessore superficiale delle dita, flessore ulnare e del carpo, palmare lungo). Anche qui la causa è una sovrautilizzazione dell’arto, che determina dolore alla faccia mediale del gomito aggravata dal sollevamento.
Il paziente deve essere in posizione seduta, con gomito flesso a 90°. Si localizza l’epitroclea e si identifica il sito di iniezione, corrispondente a quello più doloroso (va chiesto al paziente di flettere la mano contro una resistenza).
Dopo aver inserito l’ago, va distribuito il farmaco vicino all’inserzione del pronatore rotondo piccolo e grande palmare, flessore radiale del carpo, flessore superficiale delle dita e flessore ulnare del carpo.
Per questa indicazione, vi è anche una tecnica che prevede una via d’accesso anteriore (e non posteriore, come quella appena descritta). In tal caso il paziente è disteso con il braccio in estensione e vanno identificate le faccette anteriore dell’epicondilo mediale, da dove trae origine il tendine flessore comune. Va quindi inserito l’ago perpendicolarmente alle faccette, fino al contatto osseo, con diffusione a ventaglio della soluzione nel tendine.
4 – Inserzione del tendine del bicipite
Dolore al gomito da sovrautilizzazione, con dolore alla flessione contro resistenza e alla supinazione del gomito. Sono le caratteristiche di questa indicazione, dove l’iniezione interessa una piccola borsa sulla faccia anteromediale del radio, facilmente infiammata in caso di lesione del bicipite o del suo tendine.
Il paziente va posto in decubito ventrale, con gli arti superiori estesi e le palme a piatto sul tavolo. Fissato l’omero sul tavolo e posto l’avambraccio passivamente in pronazione, si può identificare la tuberosità radiale, due dita a valle della testa radiale; va inserito l’ago perpendicolarmente , fino al contatto osseo e inserita la soluzione a ventaglio nel tendine o in bolo nella borsa, o in entrambi se necessario. Se si ritiene si tratti di una doppia lesione, occorre iniziare il trattamento dalla borsa.
Dopo la terapia infiltrativa, va rispettata una settimana di riposo prima di intraprendere programmi di rinforzo progressivo.
Questo video illustra in modo dettagliato tutte le fasi per eseguire una corretta infiltrazione al gomito.